{"id":175461,"date":"2021-06-09T00:00:00","date_gmt":"2021-06-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.bcfi.be\/sevrage-progressif-des-opioides-dans-le-cadre-de-douleurs-chroniques\/"},"modified":"2026-04-09T17:10:44","modified_gmt":"2026-04-09T15:10:44","slug":"sevrage-progressif-des-opioides-dans-le-cadre-de-douleurs-chroniques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/sevrage-progressif-des-opioides-dans-le-cadre-de-douleurs-chroniques\/","title":{"rendered":"Sevrage progressif des opio\u00efdes dans le cadre de douleurs chroniques"},"content":{"rendered":"<div class='summary'>Les opio&iuml;des sont de plus en plus souvent utilis&eacute;s pour soulager les douleurs chroniques non canc&eacute;reuses&#x002C; bien que le b&eacute;n&eacute;fice d&rsquo;un traitement prolong&eacute; soit peu &eacute;tay&eacute;. De plus en plus de donn&eacute;es scientifiques montrent au contraire une perte de leur effet analg&eacute;sique &agrave; long terme en raison d&rsquo;une tol&eacute;rance. Ils sont en outre susceptibles de provoquer une d&eacute;pendance psychique et physique et leurs effets ind&eacute;sirables peuvent &ecirc;tre potentiellement graves. Au moment de d&eacute;cider l&rsquo;initiation d&rsquo;un traitement par opio&iuml;des&#x002C; apr&egrave;s &eacute;valuation du rapport b&eacute;n&eacute;fices\/risques&#x002C; il faudrait d&eacute;j&agrave; en anticiper l&rsquo;arr&ecirc;t progressif. Dans certains cas&#x002C; les patients continuent toutefois &agrave; utiliser des opio&iuml;des pour &eacute;viter les sympt&ocirc;mes du sevrage li&eacute;s &agrave; leur arr&ecirc;t. Que faire&nbsp;?<br \/> &nbsp;<br \/> L&#39;objectif de cet article est de fournir aux m&eacute;decins g&eacute;n&eacute;ralistes et aux pharmaciens <strong>quelques sch&eacute;mas de sevrage concrets <\/strong>(&laquo;&nbsp;<em>tapering schemes&nbsp;&raquo;<\/em>) <strong>pour les opio&iuml;des les plus couramment utilis&eacute;s<\/strong> chez les patients souffrant de <strong>douleurs chroniques non canc&eacute;reuses<\/strong>&#x002C; en tenant compte du contexte belge.<\/p>\n<p> L&rsquo;article fournit une r&eacute;ponse aux questions suivantes : <\/p>\n<ol>\n<li>\n<p><a href='#afbouwen'>Pourquoi effectuer un sevrage des opio&iuml;des&nbsp;?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#niet%20kankerpijn'>Comment effectuer un sevrage des opio&iuml;des en cas de douleurs chroniques non canc&eacute;reuses&nbsp;?<\/a><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#richtlijnen'>Existe-t-il des guides de pratique clinique ?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#en%20bij%20wie'>Dans quels cas et chez quels patients un sevrage d&rsquo;opio&iuml;des s&rsquo;impose-t-il&nbsp;?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#basisregels'>Quelles sont les r&egrave;gles de base&nbsp;?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#afbouwsnelheid'>Combien de temps faut-il compter pour un sevrage d&#39;opio&iuml;des ?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#preparaten'>Doit-on privil&eacute;gier une pr&eacute;paration &agrave; lib&eacute;ration imm&eacute;diate ou &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e ?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#pleisters'>Qu&#39;en est-il des dispositifs transdermiques de fentanyl et de bupr&eacute;norphine ?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#naast%20elkaar'>Que faire en cas d&#39;utilisation concomitante de plusieurs opio&iuml;des ?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#onttrekkingsverschijnselen'>Que faire en cas d&rsquo;apparition de sympt&ocirc;mes de sevrage ?<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#context'>Quels sch&eacute;mas de sevrage peut-on suivre dans la pratique&#x002C; tenant compte du contexte belge&nbsp;?<\/a><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#morfine'>Morphine (&agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e)<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#oxycodon'>Oxycodone (&agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e)<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>\n<p><a href='#tramadol'>Tramadol<\/a><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><a href='#fentanyl'>Fentanyl sous forme de dispositif transdermique<\/a><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol><\/div>\n<h2><a id='afbouwen' name='afbouwen'><\/a>1. Pourquoi effectuer un sevrage des opio&iuml;des&nbsp;?<\/h2>\n<p>Au cours de ces dix derni&egrave;res ann&eacute;es&#x002C; la consommation d&#39;opio&iuml;des a &eacute;norm&eacute;ment augment&eacute; en Belgique. Environ 10% de la population consomme au moins un des m&eacute;dicaments suivants&#x002C; pour diverses raisons&nbsp;: tramadol&#x002C; tilidine&#x002C; oxycodone&#x002C; patchs de fentanyl ou piritramide. La Belgique suit en cela une tendance mondiale. Vu les nombreux effets ind&eacute;sirables des opio&iuml;des&#x002C; cette tendance constitue une menace pour la sant&eacute; publique.<\/p>\n<div class='detailed-content'>En 2017&#x002C; le tramadol&#x002C; la tilidine&#x002C; l&#39;oxycodone&#x002C; les patchs de fentanyl et le piritramide repr&eacute;sentaient 80% de la consommation totale de tous les opio&iuml;des rembours&eacute;s vendus en pharmacie. La quantit&eacute; totale consomm&eacute;e (calcul&eacute;e en millions de DDD&#x002C; <em>defined daily doses<\/em>) de ces 5 m&eacute;dicaments a augment&eacute; de 82% entre 2006 et 2017. En particulier la consommation (calcul&eacute;e en millions de DDD&#x002C; <em>defined daily doses<\/em>) de tramadol (+114%)&#x002C; de fentanyl (+81%) et d&#39;oxycodone (+248%) a tr&egrave;s fortement augment&eacute; au cours de cette p&eacute;riode&#x002C; tandis que la consommation de tilidine (-17%) a diminu&eacute; et que la consommation de piritramide (+4%) est rest&eacute;e plus ou moins stable. Le nombre de patients ayant pris au moins un de ces m&eacute;dicaments a augment&eacute; de 88%&#x002C; atteignant 1.104.485 assur&eacute;s<sup><span class='folia-referentie-nummer'>1<\/span><\/sup>.<\/div>\n<p>Le r&ocirc;le des opio&iuml;des dans le traitement des douleurs aigu&euml;s et des douleurs canc&eacute;reuses est bien connu. Cette connaissance est extrapol&eacute;e &agrave; tort aux <em>douleurs chroniques non canc&eacute;reuses<\/em>. Par &laquo;&nbsp;douleurs chroniques non canc&eacute;reuses&nbsp;&raquo;&#x002C; on entend tout &eacute;tat douloureux qui persiste ou r&eacute;cidive pendant plus de 3 mois et qui n&#39;est pas associ&eacute; &agrave; un cancer. Il s&rsquo;agit d&rsquo;un syndrome douloureux multifactoriel dont le d&eacute;veloppement et l&rsquo;&eacute;volution est d&eacute;termin&eacute;e par des facteurs biologiques&#x002C; psychologiques et sociaux<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5&#x002C; 10<\/span><\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Pourquoi effectuer un sevrage progressif des opio&iuml;des <\/strong>(&laquo;&nbsp;<em>tapering<\/em>&nbsp;&raquo;)<strong> en cas de douleurs chroniques non canc&eacute;reuses&nbsp;?<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>\n<p>Un nombre croissant de synth&egrave;ses m&eacute;thodiques montrent qu&#39;il existe <strong>peu de preuves scientifiques<\/strong> en faveur de la sup&eacute;riorit&eacute; d&rsquo;un traitement prolong&eacute; par opio&iuml;des (y compris le tramadol) par rapport &agrave; d&#39;autres traitements analg&eacute;siques dans les douleurs chroniques non canc&eacute;reuses<sup><span class='folia-referentie-nummer'>8&#x002C; 11&#x002C; 12<\/span><\/sup>. Il existe davantage de preuves en faveur des interventions non pharmacologiques&#x002C; telles que la th&eacute;rapie cognitivo-comportementale&#x002C; les programmes d&rsquo;exercices physiques et les programmes d&rsquo;autogestion (apprenant au patient &agrave; g&eacute;rer sa douleur)<sup><span class='folia-referentie-nummer'>7&#x002C; 11&#x002C; 12<\/span><\/sup>.<\/p>\n<div class='detailed-content'>En janvier 2021&#x002C; &agrave; l&#39;instigation de l&rsquo;<em>European Pain Federation<\/em> <em>(EFIC)<\/em> et avec la collaboration et le soutien de 9 autres organisations europ&eacute;ennes&#x002C; des recommandations ont &eacute;t&eacute; publi&eacute;es sur l&#39;utilisation des opio&iuml;des dans les douleurs chroniques non canc&eacute;reuses. Ces recommandations s&rsquo;appuient sur les recommandations scientifiquement fond&eacute;es les plus r&eacute;centes (provenant de synth&egrave;ses m&eacute;thodiques de RCT ou d&#39;&eacute;tudes observationnelles)&#x002C; ainsi que sur des guides de pratique clinique (&eacute;tay&eacute;s par des donn&eacute;es indirectes&#x002C; des RCT&#x002C; des &eacute;tudes de cas&#x002C; des &eacute;tudes cas-t&eacute;moins ou une expertise clinique). Voici les principales recommandations&nbsp;:<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Optimisez d&#39;abord les traitements non opio&iuml;des&#x002C; tels que les interventions non m&eacute;dicamenteuses (p.ex. exercices&#x002C; physioth&eacute;rapie&#x002C; traitement psychologique) et les analg&eacute;siques non opio&iuml;des.<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Ne prescrivez pas d&#39;opio&iuml;des dans les syndromes douloureux chroniques primaires (c&#39;est-&agrave;-dire les douleurs nociplastiques&#x002C; telles que migraines&#x002C; c&eacute;phal&eacute;es de tension&#x002C; syndrome du c&ocirc;lon irritable ou fibromyalgie).<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Les opio&iuml;des ne constituent pas un traitement de premier choix pour les syndromes douloureux chroniques secondaires (c&#39;est-&agrave;-dire les douleurs nociceptives et\/ou neuropathiques). Des traitements non m&eacute;dicamenteux ou des analg&eacute;siques non opio&iuml;des sont &agrave; privil&eacute;gier.<br \/> &nbsp;&#8211;&nbsp;Un essai de traitement aux opio&iuml;des est recommand&eacute; lorsque les traitements non m&eacute;dicamenteux et les analg&eacute;siques non opio&iuml;des s&rsquo;av&egrave;rent inefficaces ou sont mal tol&eacute;r&eacute;s&#x002C; contre-indiqu&eacute;s ou non disponibles.<\/div>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il existe de plus en plus de preuves attestant que les opio&iuml;des sont <strong>nocifs<\/strong> &agrave; long terme&#x002C; surtout &agrave; fortes doses<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>L&#39;effet analg&eacute;sique des opio&iuml;des diminue avec le temps en raison du ph&eacute;nom&egrave;ne de tol&eacute;rance&#x002C;<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>ils peuvent induire une d&eacute;pendance psychique et physique (avec risque de surdoses) et une hyperalg&eacute;sie (&laquo;&nbsp;hyperalg&eacute;sie induite par les opio&iuml;des&nbsp;&raquo;).<\/p>\n<div class='detailed-content'>L&#39;hyperalg&eacute;sie induite par les opio&iuml;des (HIO) est un syndrome clinique observ&eacute; chez les patients expos&eacute;s de mani&egrave;re prolong&eacute;e aux opio&iuml;des&#x002C; qui se traduit par une augmentation de la sensibilit&eacute; &agrave; la douleur&#x002C; augmentation li&eacute;e &agrave; la prise d&#39;opio&iuml;des. Cliniquement&#x002C; l&rsquo;HIO se manifeste par :<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; une augmentation de l&#39;intensit&eacute; de la douleur au fil du temps.<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; l&#39;extension de la douleur au-del&agrave; de la zone initialement douloureuse.<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; une hypersensibilit&eacute; &agrave; des stimuli douloureux externes.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<br \/> Des m&eacute;thodes ont &eacute;t&eacute; d&eacute;velopp&eacute;es dans le cadre d&rsquo;&eacute;tudes cliniques pour mesurer l&#39;hyperalg&eacute;sie chez les patients&#x002C; mais jusqu&#39;&agrave; pr&eacute;sent&#x002C; il n&#39;existe pas de bonne m&eacute;thode pour l&rsquo;&eacute;valuation quantitative sensorielle de l&#39;hyperalg&eacute;sie induite par les opio&iuml;des sp&eacute;cifiquement.<\/div>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le risque d&#39;autres effets ind&eacute;sirables augmente &eacute;galement avec l&#39;augmentation des doses&nbsp;: apn&eacute;e du sommeil&#x002C; hypogonadisme&#x002C; dysfonctionnement sexuel&#x002C; immunosuppression&#x002C; s&eacute;dation&#x002C; euphorie&#x002C; risque accru de chutes&#x002C; fractures&#x002C; naus&eacute;es et vomissements&#x002C; constipation&#x002C; occlusion intestinale&#x002C; d&eacute;pression respiratoire&#x002C; hypotension orthostatique et mortalit&eacute; accrue.<br \/> Environ 80% des personnes expos&eacute;es de mani&egrave;re prolong&eacute;e aux opio&iuml;des dans le cadre d&rsquo;un<em> traitement de douleurs chroniques non canc&eacute;reuses <\/em>pr&eacute;sentent au moins 1 effet ind&eacute;sirable<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup>.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Bien que l&rsquo;on ne puisse pas d&eacute;finir de valeur-seuil exacte&#x002C; plusieurs guidelines indiquent que la prise quotidienne de plus de 90 mg de morphine orale (ou la dose &eacute;quivalente d&#39;autres opio&iuml;des) augmente consid&eacute;rablement le risque d&#39;effets ind&eacute;sirables&#x002C; sans qu&rsquo;il y ait un b&eacute;n&eacute;fice suppl&eacute;mentaire<sup><span class='folia-referentie-nummer'>4&#x002C; 5&#x002C; 9<\/span><\/sup>. Cela ne veut pas dire que de faibles doses ne peuvent pas provoquer des effets ind&eacute;sirables. Ce constat souligne plut&ocirc;t que l&#39;administration de doses &eacute;lev&eacute;es de morphine en cas de contr&ocirc;le insuffisant de la douleur n&rsquo;est pas une bonne strat&eacute;gie dans le traitement des douleurs chroniques non canc&eacute;reuses.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>\n<p>Plusieurs synth&egrave;ses m&eacute;thodiques ont montr&eacute; qu&rsquo;apr&egrave;s le sevrage de l&rsquo;opio&iuml;de&#x002C; <strong>la douleur per&ccedil;ue n&rsquo;avait pas augment&eacute;<\/strong>&#x002C; ou avait m&ecirc;me diminu&eacute;&#x002C; par rapport &agrave; la douleur per&ccedil;ue pendant le traitement. Le sevrage progressif de l&#39;opio&iuml;de am&eacute;liore en outre les capacit&eacute;s fonctionnelles g&eacute;n&eacute;rales et la qualit&eacute; de vie<em>.<\/em><sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Un obstacle important est que de nombreux patients pr&eacute;f&egrave;rent continuer &agrave; prendre leur(s) opio&iuml;de(s) afin d&rsquo;&eacute;viter les <strong>sympt&ocirc;mes de sevrage<\/strong> d&eacute;sagr&eacute;ables qui peuvent &ecirc;tre associ&eacute;s &agrave; l&rsquo;abandon progressif des opio&iuml;des (voir &laquo;&nbsp;Plus d&#39;infos&nbsp;&raquo;). Les patients craignent &eacute;galement des douleurs non contr&ocirc;l&eacute;es une fois que les opio&iuml;des ont &eacute;t&eacute; arr&ecirc;t&eacute;s. Or le sevrage des opio&iuml;des ne va pas n&eacute;cessairement de pair avec de tels effets.<\/p>\n<p> Les sympt&ocirc;mes de sevrage peuvent &ecirc;tre tr&egrave;s divers :<\/p>\n<div class='detailed-content'>Les sympt&ocirc;mes de sevrage sont les suivants&nbsp;:<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Sudations<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Rhinorrh&eacute;e<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Naus&eacute;es<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Diarrh&eacute;e<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Crampes abdominales<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Pilo&eacute;rection<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Dilatation des pupilles<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Agitation&#x002C; tremblements<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Tachycardie<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Anxi&eacute;t&eacute;<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Anh&eacute;donie<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Insomnie<br \/> &nbsp; &nbsp;&#8211; Envie de reprendre des opio&iuml;des<\/div>\n<\/li>\n<\/ol>\n<h2> <a id='niet kankerpijn' name='niet kankerpijn'><\/a>2. Comment effectuer un sevrage des opio&iuml;des en cas de douleurs&nbsp; chroniques non canc&eacute;reuses ?<\/h2>\n<h3><a id='richtlijnen' name='richtlijnen'><\/a>Existe-t-il des guides de pratique clinique ?<\/h3>\n<p>Il n&rsquo;existe pas de guides de pratique clinique en Belgique ni aux Pays-Bas.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span><\/sup> En 2016&#x002C; &laquo;&nbsp;un guideline&nbsp;&raquo; a &eacute;t&eacute; publi&eacute; aux &Eacute;tats-Unis par les <em>Centers for Disease Control and Prevention<\/em> (CDC)&#x002C; suivi d&#39;un guideline canadien en 2017.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>4&#x002C; 5<\/span><\/sup> L&rsquo;<em>Australian Prescriber <\/em>(2019) et le <em>Red Whale<\/em> (2020) ont publi&eacute; un article de synth&egrave;se qui propose des sch&eacute;mas de sevrage permettant aux m&eacute;decins g&eacute;n&eacute;ralistes d&rsquo;entreprendre le sevrage progressif d&rsquo;opio&iuml;des chez les patients atteints de douleurs chroniques non canc&eacute;reuses.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 7<\/span><\/sup> Les interventions destin&eacute;es &agrave; r&eacute;duire la consommation d&#39;opio&iuml;des &eacute;tant h&eacute;t&eacute;rog&egrave;nes et les &eacute;tudes &agrave; ce sujet &eacute;tant de faible qualit&eacute;&#x002C; il n&#39;est pas possible de comparer l&#39;efficacit&eacute; de ces interventions&#x002C; qui incluent notamment des protocoles de sevrage des opio&iuml;des.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span><\/sup> En g&eacute;n&eacute;ral&#x002C; on s&rsquo;appuie sur l&#39;avis d&rsquo;experts. Les sch&eacute;mas de sevrage progressif pr&eacute;sent&eacute;s ci-dessous sont bas&eacute;s sur les guidelines pr&eacute;cit&eacute;s&#x002C; adapt&eacute;s au contexte belge. Ils ne constituent pas un guide de pratique clinique&#x002C; mais offrent un outil au m&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste pour la r&eacute;duction progressive des opio&iuml;des.<br \/> Un sch&eacute;ma de sevrage sera toujours &eacute;tabli en fonction de l&rsquo;avis du patient et de l&#39;objectif fix&eacute; au d&eacute;part&nbsp;: vise-t-on une r&eacute;duction de la dose ou un arr&ecirc;t complet de l&rsquo;opio&iuml;de&nbsp;? Le sevrage prend du temps et il est difficile d&rsquo;en pr&eacute;voir l&#39;&eacute;volution en raison de la variabilit&eacute; interindividuelle.<\/p>\n<h3><a id='en bij wie' name='en bij wie'><\/a>Dans quel cas et chez quels patients doit-on proc&eacute;der &agrave; l&#39;arr&ecirc;t progressif des opio&iuml;des ?&nbsp;<\/h3>\n<p>Il faut envisager de diminuer progressivement ou d&rsquo;arr&ecirc;ter les opio&iuml;des dans les situations suivantes<sup><span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span><\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>L&#39;objectif fix&eacute; au d&eacute;but du traitement opio&iuml;de&#x002C; &agrave; savoir la r&eacute;duction de la douleur et l&#39;am&eacute;lioration des capacit&eacute;s fonctionnelles&#x002C; n&#39;est pas atteint.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>La pathologie sous-jacente n&#39;est plus pr&eacute;sente (p.ex. proth&egrave;se apr&egrave;s arthrose de la hanche).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Les avantages des opio&iuml;des ne l&rsquo;emportent pas sur les effets ind&eacute;sirables.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>On soup&ccedil;onne que le m&eacute;dicament est vendu ou utilis&eacute; par d&rsquo;autres personnes que le patient.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le patient prend plus de 90&nbsp;mg de morphine (ou une dose &eacute;quivalente) par jour sans &ecirc;tre suivi par un sp&eacute;cialiste. Il ne faut pas oublier d&rsquo;additionner tous les opio&iuml;des (y compris le tramadol et la cod&eacute;ine) pris quotidiennement par le patient (c.-&agrave;-d. comprim&eacute;s\/g&eacute;lules&#x002C; sirop&#x002C; patchs) pour calculer la dose quotidienne totale.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>13<\/span><\/sup><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Le patient appartient aux groupes &agrave; haut risque suivants ou pr&eacute;sente les pathologies suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p><b>Contre-indication absolue &agrave; l&rsquo;utilisation d&rsquo;opioides&nbsp;<\/b>: femmes enceintes&#x002C; syndrome d&#39;apn&eacute;es du sommeil.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Risque accru de toxicit&eacute;&nbsp;<\/b>: personnes de plus de 65 ans&#x002C; syndrome d&#39;apn&eacute;es du sommeil&#x002C; insuffisance r&eacute;nale et\/ou h&eacute;patique&#x002C; polypharmacie (p.ex. benzodiaz&eacute;pines).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><b>Risque accru de d&eacute;pendance\/surdose&nbsp;<\/b>: ant&eacute;c&eacute;dents de surdose&#x002C; ant&eacute;c&eacute;dents de toxicomanie&#x002C; internement ou troubles mentaux.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il est pr&eacute;f&eacute;rable de s&#39;adresser &agrave; un centre sp&eacute;cialis&eacute; dans les cas suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Le patient prend plus de 300 mg de morphine par jour (ou doses &eacute;quivalentes).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>En pr&eacute;sence d&rsquo;indices s&eacute;rieux de d&eacute;pendance et d&rsquo;abus d&rsquo;opio&iuml;des.<\/p>\n<div class='detailed-content'>La d&eacute;pendance se caract&eacute;rise par :<br \/> &#8211; une tol&eacute;rance : des doses plus &eacute;lev&eacute;es d&#39;un m&eacute;dicament sont n&eacute;cessaires pour obtenir le m&ecirc;me effet souhait&eacute;<br \/> &#8211; des sympt&ocirc;mes de sevrage : les sympt&ocirc;mes apparaissent lors de tentatives de r&eacute;duction ou d&rsquo;arr&ecirc;t du traitement m&eacute;dicamenteux.<\/p>\n<p> Dans plusieurs cas&#x002C; l&#39;oxycodone a &eacute;t&eacute; associ&eacute;e &agrave; un &eacute;tat de d&eacute;pendance apr&egrave;s seulement 1 mois de prise. Parmi les patients qui continuent de prendre des opio&iuml;des au-del&agrave; de 3 mois de traitement&#x002C; 50% en prennent encore apr&egrave;s 1 an.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span><\/sup><br \/> Les situations suivantes doivent faire &eacute;voquer une d&eacute;pendance aux opio&iuml;des&nbsp;:<br \/> &#8211;&nbsp;Utilisation prolong&eacute;e dans le cadre de douleurs chroniques non canc&eacute;reuses.<br \/> &#8211;&nbsp;Troubles psychiatriques ou traumatisme &eacute;motionnel important.<br \/> &#8211;&nbsp;Ant&eacute;c&eacute;dents personnels ou familiaux de toxicomanie.<br \/> &#8211;&nbsp;Le patient dit avoir perdu son ordonnance&#x002C; prend des doses plus &eacute;lev&eacute;es que ce qui avait &eacute;t&eacute;<br \/> &nbsp; convenu&#x002C; demande (d&rsquo;urgence) une nouvelle ordonnance plus t&ocirc;t que pr&eacute;vu.<br \/> &#8211;&nbsp;La famille se dit pr&eacute;occup&eacute;e par l&#39;utilisation d&#39;opio&iuml;des.<br \/> &#8211;&nbsp;Refus de discuter de la consommation d&#39;opio&iuml;des.<br \/> &#8211;&nbsp;Nomadisme m&eacute;dical pour obtenir des prescriptions d&#39;opio&iuml;des.<br \/> &#8211;&nbsp;Alt&eacute;ration du fonctionnement social (interactions sociales&#x002C; probl&egrave;mes sur le lieu de travail).<br \/> &#8211;&nbsp;Refus d&#39;&ecirc;tre orient&eacute; vers un sp&eacute;cialiste pour prendre en charge le probl&egrave;me sous-jacent.<\/div>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3><a id='basisregels' name='basisregels'><\/a>Quelles sont les r&egrave;gles de base&nbsp;?<\/h3>\n<ul>\n<li>\n<p><strong>V&eacute;rifier la motivation du patient.<\/strong> Avant de commencer un sevrage progressif&#x002C; il faut prendre le temps d&#39;explorer les attentes du patient. La d&eacute;cision d&#39;arr&ecirc;ter l&rsquo;opio&iuml;de doit &ecirc;tre assum&eacute;e par le patient. Il revient au m&eacute;decin de le soutenir dans cette d&eacute;marche en assurant un bon suivi et en proposant un plan de gestion de la douleur (sans m&eacute;dicament opio&iuml;de) soigneusement mis au point.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 5<\/span><\/sup>&nbsp;En l&rsquo;absence de telles conditions&#x002C; les chances de r&eacute;ussite sont faibles.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Optez si possible pour une approche pluridisciplinaire.<\/strong> Il a &eacute;t&eacute; d&eacute;montr&eacute; qu&#39;une collaboration pluridisciplinaire bien coordonn&eacute;e entre le patient&#x002C; le m&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste&#x002C; le pharmacien&#x002C; le psychologue&#x002C; le kin&eacute;sith&eacute;rapeute et le sp&eacute;cialiste de la douleur r&eacute;duit l&rsquo;intensit&eacute; de la douleur et am&eacute;liore les &eacute;ventuels sympt&ocirc;mes d&eacute;pressifs.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 5<\/span><\/sup><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Un suivi r&eacute;gulier est n&eacute;cessaire.<\/strong> Selon l&rsquo;&eacute;volution&#x002C; l&#39;apparition de sympt&ocirc;mes de sevrage et la situation individuelle du patient&#x002C; il peut &ecirc;tre n&eacute;cessaire de ralentir le rythme de sevrage ou de faire une pause.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Fixez des objectifs interm&eacute;diaires r&eacute;alistes.<\/strong> Le sevrage progressif est r&eacute;ussi tant que le patient progresse&#x002C; c&#39;est-&agrave;-dire qu&#39;il atteint les objectifs interm&eacute;diaires vis&eacute;s (par exemple&#x002C; le patient a bien support&eacute; la nouvelle r&eacute;duction de dose du plan de sevrage&#x002C; qui n&rsquo;a pas eu d&rsquo;impact n&eacute;gatif sur ses capacit&eacute;s fonctionnelles&#x002C; voire m&ecirc;me un effet positif). Ceci est d&eacute;termin&eacute; individuellement. Il est important de souligner que le fait de ne pas atteindre un objectif ne doit pas &ecirc;tre ressenti comme un &eacute;chec mais que cela fait partie du processus. Un objectif non atteint doit inciter &agrave; r&eacute;&eacute;valuer le plan de sevrage. Les chances de r&eacute;ussite sont plus grandes lorsque le patient b&eacute;n&eacute;ficie&#x002C; en plus d&rsquo;un soutien professionnel&#x002C; du soutien de sa famille et de ses amis.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Le sevrage progressif est un processus qui demande du temps et de la patience.<\/strong> Il se peut que certains patients ne parviennent pas &agrave; arr&ecirc;ter compl&egrave;tement l&rsquo;opio&iuml;de&#x002C; mais toute r&eacute;duction de dose est b&eacute;n&eacute;fique. L&rsquo;arr&ecirc;t de l&rsquo;opio&iuml;de ne doit pas toujours &ecirc;tre l&#39;objectif final. Si les conditions ne sont pas id&eacute;ales pour la poursuite du plan de sevrage&#x002C; on peut d&eacute;cider de<em> suspendre le sevrage et le reprendre plus tard<\/em>. La motivation du patient est essentielle.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Attendez-vous &agrave; des sympt&ocirc;mes de sevrage et pr&eacute;parez-y le patient.<\/strong> <em>Plus le sevrage est lent&#x002C; moins le risque est grand&#x002C; mais il n&rsquo;est jamais tout &agrave; fait exclu.<\/em> En pr&eacute;sence de sympt&ocirc;mes de sevrage&#x002C; il faut envisager d&#39;ajuster la vitesse de sevrage. Voir &eacute;galement le chapitre &laquo;&nbsp;<a href='#Wattedoenonttrekking'>Que faire en cas de sympt&ocirc;mes de sevrage<\/a>&nbsp;&raquo;.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Augmentation des douleurs et hyperalg&eacute;sie.<\/strong> Le <em>sevrage<\/em> peut entra&icirc;ner une augmentation temporaire de la douleur et une hyperalg&eacute;sie. Il est important que le m&eacute;decin ou le pharmacien souligne que ces sympt&ocirc;mes s&#39;am&eacute;liorent dans la plupart des cas en 1 &agrave; 2 semaines. Les sympt&ocirc;mes peuvent parfois persister pendant des semaines&#x002C; voire des mois&#x002C; mais cela concerne principalement les personnes ayant &eacute;t&eacute; expos&eacute;es aux opio&iuml;des pendant longtemps et ayant d&eacute;velopp&eacute; une d&eacute;pendance aux opio&iuml;des.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>En cas de doute&#x002C; demandez l&#39;avis d&#39;un sp&eacute;cialiste de la douleur.<\/strong><\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Utilisez des sch&eacute;mas de sevrage clairs et des piluliers adapt&eacute;s&#x002C; r&eacute;sultant d&rsquo;une concertation entre m&eacute;decin et pharmacien.<\/strong><\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<h3><a id='afbouwsnelheid' name='afbouwsnelheid'><\/a><b>Quelle rythme de sevrage choisir ?<\/b><\/h3>\n<p>Il n&#39;existe pas de base scientifique solide pour d&eacute;terminer la vitesse de sevrage optimale.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 5<\/span><\/sup> Le sevrage se fera de pr&eacute;f&eacute;rence suffisamment lentement pour r&eacute;duire autant que possible les sympt&ocirc;mes de sevrage&nbsp;: d&rsquo;autant plus lentement que la dur&eacute;e d&rsquo;utilisation est longue ou que la dose utilis&eacute;e est forte.<br \/> Les intervalles de temps et le pourcentage des paliers de d&eacute;croissance posologique varient dans les diff&eacute;rents guides de pratique clinique.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2&#x002C; 4&#x002C; 5&#x002C; 6&nbsp;<\/span><\/sup>Nous nous appuyons ici essentiellement sur l&#39;outil &laquo;&nbsp;<i>The Opioid Taper Decision Tool&nbsp;&raquo;<\/i>&#x002C;<i> <\/i>qui est bas&eacute; sur le <i>guideline des CDC<\/i> (2016).<sup><span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span><\/sup> Les termes suivants sont g&eacute;n&eacute;ralement utilis&eacute;s&nbsp;: &laquo;&nbsp;<i>slowest taper&nbsp;&raquo;<\/i>&#x002C; de <i>&laquo;&nbsp;slower taper<\/i>&nbsp;&raquo;&#x002C; &laquo;&nbsp;<i>faster taper&nbsp;&raquo;<\/i> en &laquo;&nbsp;<i>rapid taper<\/i>&nbsp;&raquo;.<\/p>\n<p><strong>Tableau&nbsp;: aper&ccedil;u des diff&eacute;rents rythmes de sevrage possibles<\/strong><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>SLOWEST<br \/> extr&ecirc;mement progressif<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'><strong>SLOWER<br \/> progressif<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'><strong>FASTER<br \/> assez rapide<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'><strong>RAPID<br \/> rapide<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Sch&eacute;ma de sevrage sur plusieurs ann&eacute;es<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Sch&eacute;ma de sevrage sur plusieurs mois voire ann&eacute;es<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Sch&eacute;ma de sevrage sur quelques semaines<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Sch&eacute;ma de sevrage sur quelques jours<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>R&eacute;duction de <strong>2 &agrave; 10%<\/strong> de la dose initiale <strong><u>toutes les 4 &agrave; 8 semaines<\/u><\/strong>.<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>R&eacute;duction de <b>5 &agrave; 20%<\/b> de la dose initiale <b><u>toutes les 4 semaines.<\/u><\/b><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>R&eacute;duction de <b>10 &agrave; 20%<\/b> de la dose initiale <b><u>chaque semaine.<\/u><\/b><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Commencer par r&eacute;duire de <b>20 &agrave; 50% de la dose initiale<\/b>&#x002C; puis r&eacute;duire de <b>10 &agrave; 20% <u>chaque jour<\/u><\/b>.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Envisagez ce sch&eacute;ma chez les patients qui prennent <strong>depuis des ann&eacute;es d&eacute;j&agrave; de fortes doses d&#39;opio&iuml;des &agrave; longue dur&eacute;e d&rsquo;action.<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'><b><u>Il s&rsquo;agit du sch&eacute;ma de sevrage le plus couramment utilis&eacute;.<\/u><\/b><\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Ce sch&eacute;ma peut &ecirc;tre appliqu&eacute; <b>en cas d&rsquo;exposition aux opio&iuml;des &lt;&nbsp;3 mois<\/b>&#x002C; ou si l&#39;objectif de <b>l&rsquo;essai de<\/b> <b>traitement <\/b>aux opio&iuml;des&nbsp;(voir Plus d&rsquo;infos)<b> <\/b>n&#39;est pas atteint.<\/td>\n<td style='text-align: left; vertical-align: top;'>Ce sch&eacute;ma peut s&rsquo;av&eacute;rer n&eacute;cessaire en cas d&rsquo;apparition d&rsquo;effets ind&eacute;sirables graves&#x002C; en cas de surdose par exemple. Vu le risque accru de sympt&ocirc;mes de sevrage&#x002C; il est pr&eacute;f&eacute;rable de r&eacute;aliser ce sch&eacute;ma <b>sous la surveillance d&#39;un sp&eacute;cialiste<\/b>.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<div class='detailed-content'>Bien que ce ne soit l&rsquo;objet de cet article&#x002C; voici comment r&eacute;aliser un<b> essai de traitement<\/b> aux opio&iuml;des en cas de douleurs&#x002C; selon la ressource &laquo;&nbsp;<i>Opioids Aware<\/i>&nbsp;&raquo;&#x002C; d&eacute;velopp&eacute;e par le <i>Royal College of Anaesthetists<\/i> du Royaume-Uni&nbsp;: <\/p>\n<ul>\n<li>D&eacute;limitez clairement&#x002C; en concertation avec votre patient&#x002C; les objectifs que vous souhaitez atteindre en initiant le traitement aux opio&iuml;des&nbsp;: r&eacute;duction &eacute;valuable de la douleur et objectif fonctionnel (p.ex. am&eacute;lioration du sommeil&#x002C; reprise du travail&#x002C; &#8230;)<\/li>\n<li>Si les douleurs sont continues&#x002C; instaurez un essai pendant 1 &agrave; 2 semaines ; en cas de douleurs intermittentes&#x002C; le traitement d&#39;essai doit &ecirc;tre suffisamment long pour traiter 2 &agrave; 3 &eacute;pisodes de douleur.<\/li>\n<li>Utilisez une pr&eacute;paration &agrave; courte dur&eacute;e d&#39;action&#x002C; avec des doses fixes de 5 &agrave; 10 mg de morphine (ou &eacute;quivalent).<\/li>\n<li>Si une dose unique de 20 mg de morphine <i>&agrave; lib&eacute;ration imm&eacute;diate<\/i> ne r&eacute;duit pas la douleur&#x002C; il est peu probable que les opio&iuml;des aient un effet b&eacute;n&eacute;fique &agrave; plus long terme.<\/li>\n<li>&Eacute;valuez r&eacute;guli&egrave;rement&#x002C; en &eacute;tant attentif aux effets ind&eacute;sirables&#x002C; les objectifs fix&eacute;s et le calendrier exact de prise des doses.<\/li>\n<li>En l&#39;absence d&#39;am&eacute;lioration ou en cas d&#39;am&eacute;lioration inf&eacute;rieure &agrave; 30%&#x002C; il est peu probable qu&rsquo;un traitement prolong&eacute; aux opio&iuml;des soit efficace.<\/li>\n<li>Si une am&eacute;lioration des douleurs est observ&eacute;e&#x002C; ce b&eacute;n&eacute;fice doit &ecirc;tre &eacute;valu&eacute; en fonction de l&#39;objectif fonctionnel fix&eacute; et des effets ind&eacute;sirables.<\/li>\n<li>Toutes ces donn&eacute;es sont soigneusement consign&eacute;es dans le dossier.<\/li>\n<\/ul><\/div>\n<h3> <a id='preparaten' name='preparaten'><\/a>Doit-on privil&eacute;gier une pr&eacute;paration &agrave; lib&eacute;ration imm&eacute;diate ou &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e?<\/h3>\n<p>D&rsquo;apr&egrave;s le guideline des CDC et le guideline canadien&#x002C; <b>il est pr&eacute;f&eacute;rable de remplacer autant que possible les opio&iuml;des oraux &agrave; lib&eacute;ration normale (<i>immediate release<\/i>&#x002C; IR) par des pr&eacute;parations &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e (<i>modified release<\/i>&#x002C; MR)<\/b> selon un sch&eacute;ma posologique fixe&#x002C; ce qui r&eacute;duit les moments de prise &agrave; 1 ou 2 fois par jour&#x002C; et r&eacute;duit aussi la pr&eacute;occupation cognitive (c&agrave;d le temps pass&eacute; &agrave; se focaliser sur le traitement opo&iuml;de)<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup> Les patients peuvent &ecirc;tre r&eacute;ticents &agrave; cette approche&#x002C; car les opio&iuml;des &agrave; courte dur&eacute;e d&#39;action ayant un effet plus rapide&#x002C; ils peuvent donner au patient l&rsquo;impression d&rsquo;avoir un contr&ocirc;le sur la douleur ressentie. Les fluctuations continues des concentrations plasmatiques des opio&iuml;des &agrave; courte dur&eacute;e d&#39;action (utilis&eacute;s de mani&egrave;re irr&eacute;guli&egrave;re) augmentent les sympt&ocirc;mes de sevrage et ralentissent le processus de sevrage.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup><\/p>\n<p>Des pr&eacute;parations &agrave; lib&eacute;ration normale <b>peuvent toutefois &ecirc;tre envisag&eacute;es &agrave; la fin d&#39;un plan de sevrage<\/b>&#x002C; lorsque les pr&eacute;parations &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e (MR) sont utilis&eacute;es &agrave; leur plus faible dose disponible&#x002C; mais que le patient ne parvient pas &agrave; franchir l&rsquo;&eacute;tape vers un arr&ecirc;t complet du traitement opio&iuml;de (les comprim&eacute;s MR n&rsquo;&eacute;tant pas s&eacute;cables).<\/p>\n<div class='detailed-content'>Dans les sch&eacute;mas de sevrage propos&eacute;s dans le pr&eacute;sent article&#x002C; il a &eacute;t&eacute; d&eacute;cid&eacute; par consensus&#x002C; et conform&eacute;ment au guideline des CDC et au guideline canadien&#x002C; de passer &agrave; des pr&eacute;parations &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e (MR) pour faciliter la gestion du sevrage. La prise est ainsi limit&eacute;e &agrave; 2 doses toutes les 12 heures&#x002C; ce qui rend le sevrage progressif moins complexe et entra&icirc;ne moins de fluctuations des concentrations plasmatiques. Cela r&eacute;duit le risque d&#39;un &eacute;ventuel effet &laquo;&nbsp;flash&nbsp;&raquo; (une br&egrave;ve sensation de plaisir que le patient ressent parfois peu apr&egrave;s avoir pris l&#39;opio&iuml;de).<br \/> La pratique qui consiste &agrave; passer d&rsquo;une pr&eacute;paration &agrave; lib&eacute;ration normale &agrave; une pr&eacute;paration &agrave; lib&eacute;ration prolong&eacute;e (MR) est encore peu &eacute;tay&eacute;e actuellement. Les guidelines mentionn&eacute;s ci-dessus s&rsquo;appuient sur les avis d&#39;experts&#x002C; qui divergent.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup><br \/> Le guide de sevrage &laquo;&nbsp;Handreiking afbouw opio&iuml;den&nbsp;&raquo; r&eacute;cemment publi&eacute; par l&#39;IVM (Instituut Verantwoord Medicijngebruik&#x002C; mars 2021) propose &agrave; la fois des sch&eacute;mas de sevrage pour les pr&eacute;parations d&#39;opio&iuml;des &agrave; lib&eacute;ration normale (IR) et les pr&eacute;parations &agrave; lib&eacute;ration prolong&eacute;e (MR). Le choix entre ces deux types de pr&eacute;parations est d&eacute;termin&eacute; par la raison du sevrage&#x002C; la pr&eacute;sence ou l&#39;absence de douleurs&#x002C; la dose et la dur&eacute;e d&#39;utilisation&#x002C; une comorbidit&eacute; &eacute;ventuelle et la pr&eacute;f&eacute;rence du patient.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>14<\/span><\/sup><\/div>\n<h3><a id='pleisters' name='pleisters'><\/a>&nbsp;Qu&#39;en est-il des dispositifs transdermiques de fentanyl et de bupr&eacute;norphine ?<\/h3>\n<p><b>Dispositifs transdermiques de fentanyl<\/b><\/p>\n<p>Pour le sevrage du<b> <\/b>fentanyl&#x002C; il est pr&eacute;f&eacute;rable de r&eacute;duire progressivement jusqu&#39;&agrave; la plus faible dose disponible sous forme de patch&#x002C; &agrave; savoir 12&#x002C;5&nbsp;&micro;g\/heure. Il existe suffisamment de pr&eacute;parations commerciales en Belgique pour permettre un rythme de sevrage progressif (&laquo;&nbsp;<i>slower taper<\/i>&nbsp;&raquo;)&#x002C; qui consiste &agrave; r&eacute;duire par paliers de 5-20%.Une fois atteinte la plus faible dose disponible sous forme de patch (12&#x002C;5 &micro;g\/h)&#x002C; on peut passer &agrave; une pr&eacute;paration opio&iuml;de orale &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e&#x002C; par exemple l&#39;oxycodone&#x002C; en suivant la strat&eacute;gie de rotation des opio&iuml;des (voir <a href='#fentanyl'>dispositifs transdermiques de fentanyl<\/a>). Pour la strat&eacute;gie de rotation des opio&iuml;des&#x002C; la liste d&#39;&eacute;quivalence peut &ecirc;tre utilis&eacute;e (<a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/9?frag=6544'><b>Tableaux 8a et 8b du R&eacute;pertoire<\/b><\/a>)&#x002C; en demandant &eacute;ventuellement l&#39;avis d&#39;un sp&eacute;cialiste de la douleur.<\/p>\n<p><b>Dispositifs transdermiques de bupr&eacute;norphine<\/b><\/p>\n<p>Le sevrage des patchs de bupr&eacute;norphine est un peu plus compliqu&eacute;. Si l&rsquo;on veut appliquer le rythme de sevrage progressif (&laquo;&nbsp;<i>slower taper<\/i>&nbsp;&raquo;)&#x002C; il n&#39;existe pas de pr&eacute;parations commerciales interm&eacute;diaires permettant de r&eacute;duire la dose par paliers de 5 &agrave; 20% (par exemple entre 70 et 52&#x002C;5 &micro;g\/1h et entre 52&#x002C;5 et 35 &micro;g\/1h). Des dispositifs &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e sur 7 jours sont disponibles &agrave; l&rsquo;&eacute;tranger&#x002C; &agrave; des doses plus faibles (5&#x002C; 10&#x002C; 15 et 20 &micro;g\/h)&#x002C; ce qui permettrait un rythme de sevrage progressif. <strong>Mais ce n&#39;est donc pas le cas en Belgique. <\/strong>Par cons&eacute;quent&#x002C; <b>le CBIP est d&#39;avis que le sevrage progressif des patchs de bupr&eacute;norphine se fait de pr&eacute;f&eacute;rence par le biais d&#39;un sp&eacute;cialiste de la douleur&#x002C; ce qui permet un meilleur suivi&#x002C; et non en premi&egrave;re ligne.<\/b><\/p>\n<p>Dans la pratique des soins palliatifs et dans certaines cliniques de la douleur&#x002C; les patchs sont parfois coup&eacute;s&#x002C; en usage <i>off-label<\/i>&#x002C; afin de pouvoir r&eacute;duire (ou augmenter) plus progressivement les doses. Une telle m&eacute;thode est toutefois d&eacute;conseill&eacute;e dans les RCP et les guides de pratique clinique.&nbsp;Voir plus loin&#x002C; sous &laquo;&nbsp;<strong>+ plus d&rsquo;infos&nbsp;<\/strong>&raquo;.<\/p>\n<p>La rotation d&#39;un patch de bupr&eacute;norphine vers une pr&eacute;paration orale &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e n&#39;&eacute;tant pas sans risque (les doses &eacute;tant plus &eacute;lev&eacute;es)&#x002C; une telle rotation se fera de pr&eacute;f&eacute;rence sous la surveillance d&rsquo;un sp&eacute;cialiste.<\/p>\n<div class='detailed-content'>Les patchs actuels de bupr&eacute;norphine et de fentanyl sont des patchs matriciels&#x002C; ce qui signifie que d&#39;un point de vue gal&eacute;nique&#x002C; leur d&eacute;coupage est possible (contrairement aux patchs de type r&eacute;servoir).<sup><span class='folia-referentie-nummer'>14<\/span><\/sup><br \/> Le guide de sevrage &laquo;&nbsp;Handreiking afbouw opio&iuml;den&nbsp;&raquo; de l&#39;IVM (Instituut Verantwoord Medicijngebruik&#x002C; mars 2021) indique que les patchs de bupr&eacute;norphine et de fentanyl peuvent &ecirc;tre d&eacute;coup&eacute;s pour permettre un retrait progressif. L&#39;IVM signale aussi que cette pratique n&rsquo;est pas &eacute;tay&eacute;e par des preuves scientifiques. Aux Pays-Bas cependant&#x002C; des pr&eacute;parations plus faiblement dos&eacute;es sont disponibles&#x002C; avec des concentrations interm&eacute;diaires. En Belgique&#x002C; pour rendre possible un sevrage progressif&#x002C; il faudrait d&eacute;couper les patchs en 4 ou en 8&nbsp;; impossible alors de garantir un dosage exact. Autre incertitude&nbsp;: que faut-il faire avec les parties restantes du patch&nbsp;? Peut-on les conserver pour les r&eacute;utiliser (et si oui&#x002C; comment et pendant combien de temps)&#x002C; ou doit-on les jeter ?<br \/> Si le patch est quand m&ecirc;me d&eacute;coup&eacute;&#x002C; le m&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste ou le pharmacien se trouve dans une zone grise&#x002C; tant sur le plan m&eacute;dico-l&eacute;gal (usage off-label) que sur le plan m&eacute;dical (risques&#x002C; garantie du bon dosage&nbsp;?).<br \/> Vu les incertitudes et le manque de fondements scientifiques&#x002C; il a &eacute;t&eacute; d&eacute;cid&eacute; par consensus de ne pas recommander le d&eacute;coupage des patchs et d&#39;orienter&#x002C; pour le sevrage des patchs de bupr&eacute;norphine&#x002C; vers un sp&eacute;cialiste de la douleur. Pour le sevrage du fentanyl&#x002C; un sch&eacute;ma est propos&eacute;&#x002C; dans lequel une rotation d&rsquo;opio&iuml;des est effectu&eacute;e une fois atteinte la plus faible dose disponible (voir <a href='#fentanyl'>Fentanyl sous forme de dispositif transdermique<\/a>).<\/div>\n<h3><b><a id='naast elkaar' name='naast elkaar'><\/a>Que faire en cas d&#39;utilisation concomitante de plusieurs opio&iuml;des ?<\/b><\/h3>\n<p>Si le patient prend simultan&eacute;ment <b>plusieurs opio&iuml;des<\/b>&#x002C; on peut opter de <b>r&eacute;duire progressivement chaque opio&iuml;de s&eacute;par&eacute;ment<\/b> ou de <b>leur substituer 1 pr&eacute;paration opio&iuml;de orale &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e<\/b>. Dans ce dernier cas&#x002C; il importe de calculer la dose quotidienne totale d&#39;&eacute;quivalent morphine&#x002C; en utilisant des tableaux de rotation des opio&iuml;des (tels que les <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/9?frag=6544'><b>Tableaux 8a et 8b<\/b><\/a> du R&eacute;pertoire). L&#39;avantage de cette approche est que les sch&eacute;mas posologiques s&rsquo;en trouvent simplifi&eacute;s. Le choix pour l&rsquo;une ou l&rsquo;autre approche d&eacute;pend de l&#39;exp&eacute;rience et des pr&eacute;f&eacute;rences du patient&nbsp;: ainsi&#x002C; on peut par exemple commencer par r&eacute;duire progressivement l&#39;opio&iuml;de ayant le moins d&rsquo;effet selon le patient. Cet opio&iuml;de pourra &ecirc;tre r&eacute;duit plus facilement&#x002C; ce qui peut donner confiance au patient anxieux quant &agrave; l&rsquo;&eacute;volution du sevrage.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span><\/sup><\/p>\n<h3><a id='onttrekkingsverschijnselen' name='onttrekkingsverschijnselen'><\/a>Que faire en cas d&#39;apparition de sympt&ocirc;mes de sevrage ?<\/h3>\n<p>Au cours du retrait progressif&#x002C; des sympt&ocirc;mes de sevrage peuvent appara&icirc;tre ou une augmentation temporaire de la douleur peut &ecirc;tre observ&eacute;e. En g&eacute;n&eacute;ral&#x002C; les sympt&ocirc;mes de sevrage disparaissent en 1 &agrave; 2 semaines&#x002C; mais en cas d&rsquo;exposition prolong&eacute;e aux opio&iuml;des (pendant plusieurs mois voire ann&eacute;es)&#x002C; ces sympt&ocirc;mes peuvent parfois persister pendant des semaines&#x002C; voire des mois.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup> On peut &eacute;ventuellement ajouter du parac&eacute;tamol ou un AINS (ou en augmenter la dose) pendant une courte p&eacute;riode&#x002C; comme traitement analg&eacute;sique non opio&iuml;de. Si une &eacute;tape du sevrage n&#39;est pas tol&eacute;r&eacute;e&#x002C; il est pr&eacute;f&eacute;rable de faire une pause et de maintenir la dose pr&eacute;c&eacute;dente du sch&eacute;ma de sevrage jusqu&#39;&agrave; ce que le patient soit pr&ecirc;t &agrave; reprendre le retrait progressif&#x002C; &eacute;ventuellement &agrave; un rythme plus lent. <strong>Il faut absolument &eacute;viter de revenir en arri&egrave;re et de r&eacute;augmenter la dose d&#39;opio&iuml;des au-del&agrave; de la dose de l&rsquo;&eacute;tape pr&eacute;c&eacute;dente.<\/strong><br \/> Des sympt&ocirc;mes de sevrage plus s&eacute;v&egrave;res peuvent parfois n&eacute;cessiter des traitements m&eacute;dicamenteux compl&eacute;mentaires.<\/p>\n<div class='detailed-content'>La clonidine (Catapressan&reg;&#x002C; voir <a href='https:\/\/www.cbip.be\/fr\/chapters\/2?frag=67'>R&eacute;pertoire 1.1.2.<\/a>)&#x002C; &agrave; raison de 0&#x002C;15 &agrave; 0&#x002C;60 mg\/jour en 2 &agrave; 3 prises par voie orale&#x002C; r&eacute;duit les sympt&ocirc;mes de sevrage par son action sympatholytique (usage <i>off-label<\/i>). La clonidine a &eacute;galement un effet analg&eacute;sique.<sup><span class='folia-referentie-nummer'>2<\/span><\/sup> Principaux effets ind&eacute;sirables de la clonidine&nbsp;: s&eacute;dation&#x002C; s&eacute;cheresse buccale&#x002C; naus&eacute;es&#x002C; constipation&#x002C; vertiges&#x002C; c&eacute;phal&eacute;es&#x002C; d&eacute;pression&#x002C; troubles du sommeil&#x002C; dysfonction &eacute;rectile&#x002C; hypotension orthostatique et hypertension de rebond en cas d&rsquo;arr&ecirc;t brutal du traitement. En cas d&rsquo;effet insuffisant&#x002C; il convient de demander l&#39;avis d&#39;un sp&eacute;cialiste de la douleur. En milieu sp&eacute;cialis&eacute;&#x002C; des anxiolytiques ou des antipsychotiques sont parfois aussi utilis&eacute;s temporairement &agrave; faible dose&#x002C; dans la derni&egrave;re &eacute;tape du sevrage.<\/div>\n<h2> <a id='context' name='context'><\/a>3. Quels sch&eacute;mas d&rsquo;arr&ecirc;t progressif peut-on suivre dans la pratique&#x002C; tenant compte du contexte belge ?<\/h2>\n<p>Lorsque l&#39;on tente d&#39;appliquer les sch&eacute;mas de sevrage ci-dessus dans le contexte belge (situation au mois de mars 2021)&#x002C; on est rapidement confront&eacute; au fait que l&rsquo;on ne dispose pas&#x002C; en Belgique&#x002C; d&rsquo;une pr&eacute;paration commerciale &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e pour chaque &eacute;tape de d&eacute;croissance posologique. Il est donc difficile de r&eacute;aliser un plan de sevrage conform&eacute;ment aux guides de pratique clinique disponibles.<\/p>\n<p>Afin d&#39;offrir un outil de travail concret au m&eacute;decin et au pharmacien&#x002C; nous pr&eacute;sentons ici quelques sch&eacute;mas simplifi&eacute;s qui se rapprochent autant que possible des sch&eacute;mas propos&eacute;s dans les guides de pratique clinique&#x002C; pour la morphine MR&#x002C; l&#39;oxycodone MR&#x002C; le tramadol MR et le fentanyl TD. Ces sch&eacute;mas ont &eacute;t&eacute; r&eacute;vis&eacute;s par plusieurs sp&eacute;cialistes de la douleur belges. <strong>Ils servent de point de rep&egrave;re&#x002C; mais ne constituent pas une directive.<\/strong><\/p>\n<p><strong>Mode d&#39;emploi des tableaux :<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>\n<p>Dans la troisi&egrave;me colonne&#x002C; cherchez la dose quotidienne que le patient prend actuellement&nbsp;; c&#39;est le point de d&eacute;part de son sch&eacute;ma de sevrage.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Pour les diff&eacute;rents paliers de d&eacute;croissance posologique&#x002C; nous nous sommes efforc&eacute;s de proposer autant que possible des <strong>r&eacute;ductions de dose comprises entre 5 et 20%<\/strong>&#x002C; comme dans le syst&egrave;me de sevrage progressif le plus couramment utilis&eacute; (&laquo;&nbsp;<em>slower taper&nbsp;&raquo;<\/em>).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Il a &eacute;t&eacute; d&eacute;cid&eacute; d&#39;utiliser <strong>uniquement des pr&eacute;parations &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e<\/strong> pendant le sevrage. Comme indiqu&eacute; plus haut&#x002C; on peut aussi proc&eacute;der diff&eacute;remment&#x002C; mais cela rend le sch&eacute;ma de sevrage plus complexe.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Nous proposons pour les formes orales une <strong>posologie de 2 prises par jour<\/strong> afin que la dose soit la plus r&eacute;guli&egrave;re possible sur 24 heures&#x002C; ce qui limite les fluctuations des concentrations plasmatiques. Exception faite pour le tramadol&#x002C; disponible sous forme de pr&eacute;paration &agrave; prise unique\/24&nbsp;heures (Tramium&reg;). Pour des r&eacute;ductions de dose comprises entre 5 et 20%&#x002C; on peut utiliser la pr&eacute;paration pr&eacute;cit&eacute;e ou administrer une dose diff&eacute;rente le matin et le soir lors de certaines &eacute;tapes interm&eacute;diaires. Dans ce dernier cas&#x002C; la dose la plus &eacute;lev&eacute;e sera prise le soir&#x002C; afin de garantir une nuit de sommeil optimale.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p><strong>Chaque situation doit &ecirc;tre &eacute;valu&eacute;e individuellement.<\/strong> Certaines &eacute;tapes interm&eacute;diaires peuvent &eacute;ventuellement &ecirc;tre saut&eacute;es&#x002C; mais les r&eacute;ductions de dose d&eacute;passeront alors 20%. On peut parfois aussi opter de suspendre temporairement le plan de sevrage. Il est important de discuter chaque &eacute;tape de mani&egrave;re approfondie avec le patient. Il est d&eacute;conseill&eacute; d&rsquo;associer une pr&eacute;paration &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e avec une pr&eacute;paration &agrave; lib&eacute;ration imm&eacute;diate.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>En raison de la complexit&eacute; du plan de sevrage&#x002C; il est recommand&eacute; que le m&eacute;decin et le pharmacien se consultent et utilisent des <strong>piluliers hebdomadaires<\/strong>. Ceci permet &eacute;galement d&#39;utiliser le nombre de comprim&eacute;s disponibles le plus efficacement possible et de r&eacute;duire le co&ucirc;t.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>La <strong>morphine &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e<\/strong> n&rsquo;est pas disponible sous forme de pr&eacute;parations &agrave; 5 mg&#x002C; ce qui entrave le sevrage vers la fin de la d&eacute;croissance posologique. Nous proposons donc <strong>une rotation&#x002C; &agrave; partir de 80 mg de morphine&#x002C; vers l&#39;oxycodone MR<\/strong>&#x002C; qui permet une d&eacute;croissance plus progressive de doses &agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e&#x002C; de sorte que le palier de r&eacute;duction de 5 &agrave; 20% peut &ecirc;tre maintenu.<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Les <strong>dispositifs transdermiques de fentanyl<\/strong> sont remplac&eacute;s par l&#39;oxycodone <strong>MR une fois que la plus faible dose disponible sous forme de patch a &eacute;t&eacute; atteinte<\/strong> (voir ci-dessus).<\/p>\n<\/li>\n<li>\n<p>Afin de rendre possible le passage de 2x 5&nbsp;mg &agrave; 5&nbsp;mg d&#39;oxycodone MR&#x002C; <strong>l&#39;intervalle posologique est &eacute;largi de 12 heures &agrave; 24 heures. Des &eacute;tapes interm&eacute;diaires sont &eacute;ventuellement possibles<\/strong>&nbsp;: 5 mg d&#39;oxycodone MR toutes les 14 heures&#x002C; 16 heures&#x002C; 18 heures&#x002C; 20 heures&#x002C; 22 heures. La dur&eacute;e de ces &eacute;tapes interm&eacute;diaires peut &ecirc;tre discut&eacute;e avec le patient. <strong>Une fois la dose r&eacute;duite &agrave; 5 mg d&#39;oxycodone MR sur 24 heures&#x002C; on peut envisager d&rsquo;arr&ecirc;ter la pr&eacute;paration.<\/strong> Ceci requiert un suivi ad&eacute;quat&#x002C; cette &eacute;tape d&#39;arr&ecirc;t complet pouvant &ecirc;tre difficile psychologiquement.<\/p>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em><a id='morfine' name='morfine'><\/a>Morphine MR (&agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e)<\/em><\/strong><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>P&eacute;riodicit&eacute;<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;paration<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dose<br \/> (mg\/24 heures)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Moment de la prise (2x\/jour)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;parations commercialis&eacute;es (mg\/compr)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Remarques<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Morphine MR (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<br \/> 100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>180<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60 + 30<br \/> 60 + 30<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>160<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60 + 10 + 10<br \/> 60 + 10 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>140<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60 + 10<br \/> 60 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>120<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>60<br \/> 60<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>30 + 10 + 10<br \/> 30 + 10 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>80<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>30 + 10<br \/> 30 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Oxycodone MR (PO)*<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 5<br \/> 20 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50 mg d&rsquo;oxycodone\/jour &eacute;quivaut &agrave; 75 mg de morphine\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<br \/> 20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>30<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10 + 5<br \/> 10 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<br \/> 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<br \/> 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan='6' style='text-align: left; vertical-align: top;'><strong>* On effectue une rotation pour l&rsquo;oxycodone parce que ce m&eacute;dicament est disponible sous davantage de dosages&#x002C; ce qui permet une r&eacute;duction plus progressive&#x002C; par plus petits paliers. On peut toutefois opter de poursuivre le sevrage avec des pr&eacute;parations de morphine MR&#x002C; mais il ne sera pas toujours possible de r&eacute;duire la dose par paliers de 5-20%&#x002C; p.ex. pour passer d&rsquo;une dose de 80 &agrave; une dose de 60 mg de morphine MR.<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<p><em><strong><a id='oxycodon' name='oxycodon'><\/a>Oxycodone MR (&agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e)<\/strong><\/em><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>P&eacute;riodicit&eacute;<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;paration<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dose<br \/> (mg\/24 heures)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Moment de la prise (2x\/jour)\u200b<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;parations commercialis&eacute;es (mg\/compr)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Remarques<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Oxycodone MR (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>100<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40 + 10<br \/> 40 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>90<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40 + 5<br \/> 40 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>80<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>40<br \/> 40<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>70<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 10 + 5<br \/> 20 + 10 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>60<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 10<br \/> 20 + 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>50<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20 + 5<br \/> 20 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>40<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<br \/> 20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>30<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10 + 5<br \/> 10 + 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>20<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<br \/> 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>10<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<br \/> 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>5<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<p><em><strong><a id='tramadol' name='tramadol'><\/a>Tramadol MR (&agrave; lib&eacute;ration modifi&eacute;e)<\/strong><\/em><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>P&eacute;riodicit&eacute;<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;paration<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dose<br \/> (mg\/24 heures)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Moment de la prise (2x\/jour)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;parations commercialis&eacute;es (mg\/compr)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Remarques<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Tramadol MR (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>400<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>200<br \/> 200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternative: Tramium&reg; g&eacute;lules 2&#215;200 mg 1x\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>350<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>150<br \/> 200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternative: Tramium&reg; 150+200mg g&eacute;lules 1x\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>300<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>150<br \/> 150<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternative: Tramium&reg; g&eacute;lules 2&#215;150 mg 1x\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>250<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<br \/> 150<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternative: Tramium&reg; g&eacute;lules 100+150mg 1x\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>200<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<br \/> 100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternative: Tramium&reg; g&eacute;lules 200 mg 1x\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>150<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<br \/> 100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternative: Tramium&reg; g&eacute;lules 150 mg 1x\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<br \/> 50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Alternative: Tramium&reg; g&eacute;lules 100 mg 1x\/jour<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<p><em><strong><a id='fentanyl' name='fentanyl'><\/a>Fentanyl sous forme de dispositif transdermique (TD)<\/strong><\/em><\/p>\n<table border='1' cellpadding='1' cellspacing='1' style='width:500px;'>\n<tbody>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>P&eacute;riodicit&eacute;<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;paration<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Dose<br \/> (mg\/72 heures)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Moment de la prise (TD toutes les 72h&#x002C; PO 2x\/j)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Pr&eacute;parations commercialis&eacute;es (&micro;g\/h)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Remarques<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Fentanyl (TD)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>100<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>87.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>75 + 12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>75<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>75<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>62.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50 + 12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>50<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>37.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>25 + 12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>25<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>25<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>12.5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>12&#x002C;5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>Oxycodone MR<br \/> (PO)<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>20<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20.00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<br \/> 10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>Le fentanyl &agrave; 12&#x002C;5 &micro;g\/h &eacute;quivaut &agrave; 20 mg d&rsquo;oxycodone MR<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>10<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<br \/> 20.00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<br \/> 5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'><strong>4 semaines<\/strong><\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>08:00<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>5<\/td>\n<td style='text-align: center; vertical-align: top;'>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p> &nbsp; <\/p>\n<h2>Sources<\/h2>\n<p><span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>1&nbsp;<\/span>INAMI rapport du jury. L&#39;usage rationnel des opio&iuml;des en cas de douleur chronique. R&eacute;union de consensus du 6 d&eacute;cembre 2018. Source:<\/span> <a href='https:\/\/www.inami.fgov.be\/SiteCollectionDocuments\/consensus_texte_long_20181206.pdf'>https:\/\/www.inami.fgov.be\/SiteCollectionDocuments\/consensus_texte_long_20181206.pdf<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>2&nbsp;<\/span>NPS Medicinewise. 5 steps to tapering opioids for patients with chronic non-cancer pain. January 2020. Source: <a href='https:\/\/www.nps.org.au\/news\/5-steps-to-tapering-opioids'>https:\/\/www.nps.org.au\/news\/5-steps-to-tapering-opioids<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>3<\/span>&nbsp;Instituut Verantwoord Medicijngebruik. Opio&iuml;den &ndash; voorschrijvers en apothekers. E-learning. Derni&egrave;re consultation: 27 octobre 2020.<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>4<\/span>&nbsp;Dowell D et al. CDC Guideline for Prescribing opioids for chronic pain &ndash; United States 2016. JAMA 2016; 315(15): 1624-1645. DOI: 10.1001\/jama.2016.1464<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>5<\/span>&nbsp;Murphy L et al. Guidance on opioid tapering in the context of chronic pain: evidence&#x002C; practical advice and frequently asked questions. CPJ\/RCP March\/april 2018&#x002C; vol 151&#x002C; no. 2. DOI: 10.1177\/1715163518754918<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>6<\/span>&nbsp;Frank JW et al. Patient outcomes in dose reduction or discontinuation of long-term opioid therapy&#x002C; a systematic review. Ann Intern Med 2017; 167:181-191. DOI: 10.7326\/M17-0598<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>7<\/span>&nbsp;Red Whale. Chronic pain: opiates.Source: <a href='https:\/\/www.gpcpd.com'>www.gpcpd.com<\/a> (derni&egrave;re consultation le 4 janvier 2021).<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>8<\/span>&nbsp;Stannard C. Where now for opioids in chronic pain. Drugs and Therapeutics bulletin 2018; 56 (10): 118-22<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>9<\/span>&nbsp;Busse JW et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ 2017; 189: E659-66. doi: 10.1503\/cmaj.170363<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>10<\/span>&nbsp;World Health Organisation. ICD-11. Source:&nbsp;<a href='https:\/\/icd.who.int\/dev11\/l-m\/en#\/https:\/\/id.who.int\/icd\/entity\/1581976053'>https:\/\/icd.who.int\/dev11\/l-m\/en#\/https:\/\/id.who.int\/icd\/entity\/1581976053<\/a> (derni&egrave;re consultation le 31 mars 2021).<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>11&nbsp;<\/span>H&auml;user W et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain &ndash; part 1: role of opioids in the management of chronic noncancer pain. Eur J Pain 2021; 00: 1-20. DOI: 10.1002\/ejp.1736<\/span><br \/> <span class='folia-referentie-tekst'><span class='folia-referentie-nummer'>12<\/span>&nbsp;Krcevski-&Scaron;kvarc N et al. European clinical practice recommendations on opioids for chronic noncancer pain &ndash; part 2: special situations. Eur J Pain. 2021;00:1-17. DOI: 10.1002\/ejp.1744 DOI:&nbsp;<a href='https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0140-6736(19)31948-8'>https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0140-6736(19)31948-8<\/a><br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>13<\/span>&nbsp;Darnall BD et al. International Stakeholder Community of Pain Experts and Leaders Call for an Urgent Action on Forced Opioid Tapering. Pain Med 2019;20 (3): 429-433. DOI: 10.1093\/pm\/pny228.<br \/> <span class='folia-referentie-nummer'>14<\/span>&nbsp;Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM). Handreiking afbouw opio&iuml;den. IVM&#x002C; maart 2021. Source : <a href='https:\/\/www.medicijngebruik.nl\/over-ivm\/nieuws\/4650\/handreiking-zorgverleners-voor-afbouw-opioiden-beschikbaar'>https:\/\/www.medicijngebruik.nl\/over-ivm\/nieuws\/4650\/handreiking-zorgverleners-voor-afbouw-opioiden-beschikbaar<\/a> (derni&egrave;re consultation le 03 juin 2021).<\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les opio&iuml;des sont de plus en plus souvent utilis&eacute;s pour  [&#8230;]<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[12,31],"tags":[20213,20224],"class_list":["post-175461","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-actualites","category-2021-fr","tag-import_tags","tag-import_tags-nl"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175461","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=175461"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175461\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":178043,"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/175461\/revisions\/178043"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=175461"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=175461"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/beta.bcfi.be\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=175461"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}