Extrapolaties naar de klinische praktijk vanuit biologische modellen en vanuit resultaten op intermediaire eindpunten: een kritische benadering blijft noodzakelijk. Discussie aan de hand van twee recente publicaties.

Er verschenen onlangs twee publicaties met sprekende titels die bij te snelle lezing zouden kunnen leiden tot foute conclusies. De ene publicatie betreft een editoriaal in The BMJ met als titel “Serotonin and depression. The marketing of a myth.”.¹ De andere publicatie betreft een artikel in een elektronische nieuwsbrief en heeft als titel “Hoog cholesterol ook ongunstig voor ouderen.”.²

De BCFI-redactie vindt het de moeite waard om commentaar te geven over deze publicaties. Enerzijds illustreren ze dat de titel van een artikel niet altijd de lading dekt, en een kritische lezing van het volledige artikel belangrijk is. Anderzijds illustreren ze dat biologische modellen (bv. serotonine en depressie) of resultaten van studies met intermediaire eindpunten (bv. daling van LDL-cholesterol) geen antwoord kunnen bieden op de vraag of een geneesmiddel een klinisch significante therapeutische waarde heeft. Dergelijke gegevens kunnen enkel de basis vormen voor een hypothese, en zijn geen substitutie voor de evidentie uit klinische studies met harde eindpunten (bv. morbiditeit en mortaliteit)³.

1. Het editoriaal “Serotonin and depression. The marketing of a myth.”

– Dit editoriaal in The BMJ is geschreven door David Healy, een gerenommeerd en soms controversieel psychiater in het domein van de psychofarmacotherapie. Hij spreekt van een “serotonine-mythe”, een wijdverbreide hypothese dat depressie veroorzaakt wordt door een verstoorde serotoninebalans in de hersenen en dat antidepressiva van de groep van de SSRI’s, die deze serotoninebalans beogen te “normaliseren”, een kant-en-klare-oplossing zijn voor de behandeling van depressie. Dit is volgens David Healy simplistisch en fout, maar werd met behulp van doordachte marketingstrategieën ten onrechte aangenomen door vele gezondheidswerkers en patiënten. Deze hypothese ligt volgens Healy mede aan de basis van de overmedicalisering van psychiatrische aandoeningen zoals depressie, en overconsumptie van SSRI’s.

– Commentaar van de redactie

• Het overmatig gebruik van psychofarmaca, zoals antidepressiva, is inderdaad problematisch, ook in België.

• Healy heeft inderdaad gelijk te stellen dat een verstoorde serotoninebalans als enige oorzaak van depressie, simplistisch is. Hoewel bepaalde symptomen bij depressie misschien wel (ten dele) kunnen verklaard worden door veranderingen in de concentraties van centrale neurotransmitters zoals serotonine, is dit nog geen bewijs dat deze veranderingen de oorzaak zijn van depressie. Men neemt aan dat de oorzaken van depressie multifactorieel zijn, met zowel onderliggende biologische als psychosociale mechanismen.

• Betekent dit dan, dat men – zoals zou kunnen geconcludeerd worden uit het editoriaal van Healy -, de SSRI’s overboord moet gooien? Dit zou een foute en te simplistische conclusie zijn. Het is enerzijds duidelijk dat de werkzaamheid van antidepressiva (SSRI’s, maar ook tricylische of andere antidepressiva) niet bewezen is bij mineure (subtreshold) depressie, en dat hun risico-batenverhouding niet gunstig is bij de milde vormen van majeure depressie. Anderzijds kunnen antidepressiva wel een plaats hebben bij de ernstige vormen van majeure depressie, maar ook bij deze patiënten is de reële waarde van antidepressiva moeilijk in te schatten (o.a. door de beperkte kwaliteit van de studies, de zeer sterke publicatie-bias – zie daaromtrent Folia september 2012 -, en het grote placebo-effect). De gegevens wijzen niet op belangrijke verschillen in werkzaamheid tussen de SSRI’s en andere klassen van antidepressiva. Bij de keuze van een antidepressivum speelt onder andere ook het risico van ongewenste effecten een belangrijke rol; men is het er over eens dat de toxiciteit bij overdosis veel geringer is met de SSRI’s dan met de tricyclische antidepressiva.⁴ [Zie ook Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (hoofdstuk 10.3.) en Folia van maart 2006 en mei 2008.]

• In een van de volgende nummers van de Folia zal aandacht besteed worden aan een KCE-rapport van 2014 waarin op basis van de literatuur geadviseerd wordt voor psychotherapie bij majeure depressie bij volwassen, liefst in associatie met medicatie maar eventueel als monotherapie.

2. Het artikel “Hoog cholesterol ook ongunstig voor ouderen.”

– Dit artikel in de elektronisch nieuwsbrief ging over een recente studie opgezet volgens het principe van de “Mendeliaanse randomisatie” (zie verder). Er werd nagegaan of er een verband was tussen een genetische risicoscore (bepaald op basis van bepaalde varianten in het DNA), het LDL-cholesterolgehalte en een hoge leeftijd bij bejaarden. Uit de studie bleek dat personen met een lage genetische risicoscore ook lagere LDL-gehaltes hadden en tevens meer kans hadden oud te worden⁵. Deze resultaten lijken dus in tegenspraak met eerdere observationele studies waarin bij hoogbejaarden, in tegenstelling tot gegevens bij jongere personen, een hoog LDL-cholesterol geassocieerd bleek met een verlaagde mortaliteit.

– Commentaar van de redactie

• In tegenstelling tot wat de naam suggereert, wordt bij “Mendeliaanse randomisatie” niet gerandomiseerd. Het is een vorm van observationeel onderzoek. Voor de methodologisch geïnteresseerde lezer verwijzen we naar een duidelijk, vrij te consulteren artikel over deze materie⁶.

• Uit deze studie kan uitsluitend een verband vermoed worden tussen laag LDL-cholesterol en hoge levensverwachting. Er kan niet uit afgeleid worden dat lipidenverlagende behandeling bij hoogbejaarden levensverlengend is.

• Dient voorschrijven van statines bij gezonde hoogbejaarden met hoog LDL-cholesterol overwogen te worden, zoals wordt gesuggereerd in de elektronische nieuwsbrief? Gerandomiseerd onderzoek met statines bij hoogbejaarden is zeer beperkt. In de PROSPER-studie⁷ die personen van 70 tot 82 jaar includeerde, werd een gunstig effect gevonden van pravastatine op het aantal cardiovasculaire events, maar niet op de totale mortaliteit. Gerandomiseerd onderzoek bij personen ouder dan 82 jaar ontbreekt. Daarenboven is er bij de hoogbejaarde, kwetsbare, vaak gepolymediceerde patiënten een hoog risico van ongewenste effecten en interacties met statines.

• Tot besluit kunnen we stellen dat deze nieuwe studie niets toevoegt aan de reeds beschikbare wetenschappelijke evidentie en er geen reden is voor een stelselmatige behandeling met een statine bij hoogbejaarden.