Het Belgische geneesmiddelenagentschap FAGG herinnert er apothekers in een omzendbrief aan steeds alert te zijn voor de risico’s op verwarring bij magistrale bereidingen. Een vergissing bij de keuze van de werkzame stof, bijvoorbeeld door gelijkende namen of het bestaan van meerdere zouten, kan ernstige gevolgen hebben.
 
Het FAGG geeft in de omzendbrief enkele details over twee, vrij recent gemelde vergissingen in de keuze van werkzame stof die geleid hebben tot ernstige ongewenste effecten: in de eerste casus verwerking van L-argininhydrochloride in plaats van L-arginine; in de tweede casus verwerking van aminopyridine (syn. fampridine) in plaats van amidopyrine (syn. 4-aminofenazon).

Het FAGG geeft enkele tips om dergelijke fouten te vermijden:

  • Raadpleeg de vorige voorschriften van de patiënt.

  • Controleer de indicatie van het gekozen product. [n.v.d.r.: de indicatie is  in principe niet gekend door de apotheker, tenzij via patiënt of door eerder overleg met arts. Zeker bij twijfel is het aangewezen de arts te contacteren.]

  • Controleer de dosis [n.v.d.r.: en het zout] van het product.

  • Breng, zodra ze zijn verkregen, een duidelijk zichtbaar en bij het apotheekteam bekend onderscheidingsteken aan dat de aandacht vestigt op recipiënten met gevaarlijke grondstoffen die verwarring dreigen op te leveren (voorbeelden: 4-aminopyridine, scopolamine hydrobromide).

Het FAGG benadrukt het belang dat alle bereidingen daadwerkelijk door een apotheker worden gecontroleerd voordat zij worden afgeleverd. De Gids voor de goede officinale praktijken schrijft voor dat de apotheker een reeks gegevens controleert, waaronder de benaming van de grondstoffen, de dosering en de berekeningen van de hoeveelheden van de te gebruiken stof. Ook beveelt het FAGG aan om, zodra het kan, het “vierogenprincipe” (verificatie door een tweede persoon) toe te passen, zelfs wanneer een bereiding door een apotheker wordt gemaakt.

Melden van vergissingen is belangrijk! Dit laat toe medicatiefouten te identificeren en zo maatregelen te nemen om de zorgprocessen te verbeteren. Dit impliceert openheid, en vereist een no blame-cultuur, zonder daarbij de individuele verantwoordelijkheid te negeren. Het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking moedigt aan om medicatiefouten, al dan niet met ongewenste effecten bij de patiënt tot gevolg, te melden: via medication-errors@fagg.be (medicatiefout zonder ongewenste effecten tot gevolg) of via www.eenbijwerkingmelden.be (medicatiefout met ongewenste effecten tot gevolg). Zie ook FAGG > Melden van een potentiële of reële medicatiefout.

Ter info: BCFI-publicaties van de laatste 5 jaar met betrekking tot medicatiefouten:

  • Vergissingen in de doseringen van methotrexaat: nieuwe voorzorgsmaatregelen: Folia april 2020.

  • Elektronisch voorschrift: nieuwe soorten potentiële medicatiefouten: Folia november 2019.

  • Geneesmiddelen met gelijkende namen: een belangrijke oorzaak van medicatiefouten: Folia september 2017.

  • Medicatiefouten met tramadol in druppels voor oraal gebruik: aandacht voor de correcte dosis!: Folia april 2017.