In ons Goed om te weten-bericht van 10 januari 2019 meldden we de stopzetting van commercialisering van Marevan® in België. Ondertussen zouden onderhandelingen tussen het FAGG, het RIZIV en de fabrikant de goede richting uitgaan en bestaat de kans dat warfarine toch beschikbaar blijft in België.
Niettemin heeft het BCFI, in overleg met experten van de verschillende Belgische universiteiten, ondertussen de schema’s voor de omschakeling van warfarine naar andere orale anticoagulantia gefinaliseerd. Deze schema’s werden opgesteld op basis van de conversiefactoren uit de publicatie van van Leeuwen et al.1 en de leidraad van de Federatie van Nederlandse Tombosediensten2, rekening houdend met de halfwaardetijden van de verschillende vitamine K-antagonisten. Ze berusten louter op consensus.

Omschakelen van warfarine (Marevan®) naar andere orale anticoagulantia

A. Warfarine naar andere vitamine K-antagonist*

A.1. Warfarine (Marevan®) naar fenprocoumon (Marcoumar®)​

Bereken de vermoedelijke onderhoudsdosis fenprocoumon in mg
(= onderhoudsdosis warfarine in mg x 0,4)

Dag 0: Laatste dosis warfarine
 
 
 
 
 
INR-bepaling

Dag 1:
Fenprocoumon:
dubbel** van berekende onderhoudsdosis
 
+
 
STOP warfarine

Dag 2:
Fenprocoumon:
dubbel** van berekende onderhoudsdosis

Dag 3:
Fenprocoumon: berekende onderhoudsdosis
 
 
 

 INR-bepaling

Dag 4:
Fenprocoumon: berekende onderhoudsdosis
 
 
 
dosisaanpassing i.f.v. INR

A.2. Warfarine (Marevan®)  naar acenocoumarol (Sintrom®)​

Bereken de vermoedelijke onderhoudsdosis acenocoumarol in mg
(= onderhoudsdosis warfarine in mg x 0,5)

Dag 0: Laatste dosis warfarine
 
 
 
 
 
INR-bepaling

Dag 1:
Acenocoumarol:
helft*** van de berekende onderhoudsdosis
 
+
 
STOP warfarine

Dag 2:
Acenocoumarol:
helft*** van de berekende onderhoudsdosis

Dag 3:
Acenocoumarol berekende onderhoudsdosis
 
 
 

 INR-bepaling

Dag 4:
Acenocoumarol berekende onderhoudsdosis
 
 
 
dosisaanpassing i.f.v. INR

B. Warfarine (Marevan®) naar DOAC ( Eliquis®, Lixiana®, Pradaxa®, Xarelto®)​

STOP warfarine en bepaal INR elke dag tot INR < 2,0
START DOAC als INR < 2,0

* LMWH-bridging (tijdelijke overschakeling naar laagmoleculaire heparine) te vermijden: enkel te overwegen in uitzonderlijke gevallen bij patiënten met heel hoog tromboserisico en subtherapeutische INR.
** Dit doseringsadvies is verder aan te passen aan een recente INR en aan het individuele risicoprofiel voor trombo-embolie en voor bloedingscomplicaties van elke patiënt :
– Bij start-INR hoog en/of hoog bloedingsrisico (bv antecedenten van bloeding): overweeg lagere of geen ladingsdosis of slechts ladingsdosis op dag 1
– Bij start-INR laag en/of hoog tromboserisico (bv mechanische hartkleppen): ladingsdosis op dag 1 en 2 zeker aan te raden.
*** Dit doseringsadvies is verder aan te passen aan een recente INR en aan het individuele risicoprofiel voor trombo-embolie en voor bloedingscomplicaties van elke patiënt:
– Bij start-INR hoog en/of hoog bloedingsrisico (bv antecedenten van bloeding): overweeg tragere opbouw van acenocoumarol.

Specifieke bronnen

1 van Leeuwen Y, Rosendaal FR, van der Meer FJM. The relationship between maintenance dosages of three vitamin K antagonists: acenocoumarol, warfarin and phenprocoumon. Thromb Res. 2008; 123: 225-30. doi: 10.1016/j.thromres.2008.01.020.
2 Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Omschakelen van de ene vitamine K-antagonist naar de andere. In: De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonist. Versie december 2018; p. 148-155. Via: https://www.fnt.nl/kwaliteit/de-kunst-van-het-doseren