Omschakelen naar de andere beschikbare vitamine K-antagonisten acenocoumarol (Sintrom®) of fenprocoumon (Marcoumar®) is niet eenvoudig, gezien onder andere de grote verschillen in halfwaardetijd; voor deze omschakeling bestaan geen goed onderbouwde richtlijnen of schema’s. Voor de meerderheid van de patiënten blijven de vitamine K-antagonisten een eerste keuze wanneer een anticoagulerende behandeling aangewezen is. Voor patiënten met mechanische hartkleppen blijven vitamine K-antagonisten zelfs de enige optie. De nieuwe directe orale anticoagulantia vormen voor een aantal indicaties een even werkzaam, maar duurder alternatief. Hun veiligheid op lange termijn is nog niet gekend en ze zijn niet geschikt voor patiënten met mechanische hartkleppen.
Gezien de ernstige potentiële problemen, dringen het BCFI en verschillende artsengroepen erop aan om de beschikbaarheid van warfarine in België ook na 1 maart 2019 te garanderen. Later volgen nog concrete omschakelingsschema’s en adviezen gebaseerd op consensus.
De fabrikant van de enige specialiteit op basis van warfarine in België (Marevan®) meldt het voornemen om de commercialisering ervan om onduidelijke redenen stop te zetten vanaf 1 maart 2019. Het BCFI betreurt dat hiermee de enige specialiteit op basis van warfarine in België van de markt dreigt te verdwijnen. Warfarine is de best bestudeerde vitamine K-antagonist en wordt gebruikt in de preventie en behandeling van trombo-embolische aandoeningen (bij patiënten met voorkamerfibrillatie, hartklepprothesen en veneuze trombo-embolie). Ook volgens La Revue Prescrire1 en in de Domus Medica-richtlijn “Orale anticoagulatietherapie”2 is warfarine de vitamine K-antagonist van eerste keuze en het algoritme in de richtlijn is volledig opgesteld in functie van warfarine. Warfarine is wereldwijd de meest gebruikte vitamine K-antagonist. Het is een goedkoop geneesmiddel dat, ondanks zijn nauwe therapeutisch-toxische marge, de vele mogelijke interacties en de noodzaak van regelmatige INR-monitoring, door vele patiënten met grote tevredenheid en efficiënt wordt gebruikt. Omschakelen van deze patiënten op een ander anticoagulans, zal niet eenvoudig zijn.
Het BCFI en verschillende artsengroepen dringen er dan ook op aan om de beschikbaarheid van warfarine in België ook na 1 maart 2019 te garanderen. Onder andere in Frankrijk, Spanje en het Verenigd Koninkrijk blijven specialiteiten op basis van warfarine beschikbaar. Overigens wordt er vanuit Australië, waar verschillende specialiteiten op basis van warfarine beschikbaar zijn, gewaarschuwd dat zelfs het switchen tussen deze verschillende specialiteiten gepaard kan gaan met ontregeling van de INR3.
Omschakelen van warfarine naar een andere vitamine K-antagonist
Als warfarine zou verdwijnen, blijven 2 andere vitamine K-antagonisten beschikbaar in België: acenocoumarol (Sintrom® 1 mg en 4 mg, deelbaar in 2) en fenprocoumon (Marcoumar® 3 mg, deelbaar in 4). De halfwaardetijd van warfarine is gemiddeld 40 uur. Acenocoumarol heeft een kortere halfwaardetijd (8u), waardoor dosisverschillen (na aanpassing o.b.v. INR, maar ook bij te late of vergeten dosis) snel duidelijk worden en de INR vaak meer schommelt dan bij langer werkende vitamine K-antagonisten. Fenprocoumon heeft dan weer een veel langere halfwaardetijd (140-160u), wat meestal leidt tot minder INR-schommelingen, maar ook een tragere reactie op dosisaanpassingen.
Men kan geen wetenschappelijk gebaseerde aanbeveling doen over de keuze tussen acenocoumarol en fenprocoumon. Er zijn geen goed onderbouwde richtlijnen voor het omschakelen van warfarine naar een andere vitamine K-antagonist. Op basis van een kleine Nederlandse studie4 worden wel conversiefactoren voorgesteld voor stabiele onderhoudsdosissen van verschillende vitamine K-antagonisten. Voor de omschakeling van warfarine naar fenprocoumon berekende men een conversiefactor van 0,41; voor de omschakeling van warfarine naar acenocoumarol berekende men een conversiefactor van 0,53.
Deze omschakeling zal onder nauwe INR-monitoring doorgevoerd moeten worden. Onvermijdelijk zullen zich hierbij problemen voordoen en zullen er fouten gemaakt worden.
Omschakelen van warfarine naar een DOAC
Voor heel wat indicaties (behandeling DVT, preventie trombo-embolische processen bij VKF) vormen de directe orale anticoagulantia (DOAC’s) een even werkzaam en veilig (toch op korte en middellange termijn), maar duurder (zowel voor de patiënt als voor de ziekteverzekering) alternatief. Voor patiënten die anticoagulantia nemen omwille van een mechanische hartklep zijn de DOAC’s echter gecontra-indiceerd en blijven vitamine K-antagonisten de enige optie. De veiligheid van de DOAC’s op lange termijn is nog niet gekend, het effect ervan op de bloedstolling is niet met standaard laboratoriumtesten te monitoren en niet voor al deze middelen is een antidoot beschikbaar. Voor patiënten die een nieuwe anticoagulerende behandeling starten, blijven vitamine K-antagonisten daarom bij veel patiënten een goede eerste keuze (zie Folia januari 2017). Het BCFI is van mening dat er onvoldoende argumenten zijn om patiënten die goed geregeld zijn met een vitamine K-antagonist om te schakelen naar een DOAC.
Voorstel voor concrete omschakelingsschema’s volgt
Op basis van de leidraad van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten5, werkt het BCFI aan een concreet voorstel voor omschakelingsschema’s van warfarine naar andere orale anticoagulantia. Enkele struikelblokken (exacte overgang van de ene naar de andere vitamine K-antagonist, al dan niet gebruik van ladingsdosissen, frequentie van de INR-controle, noodzaak voor LMWH-bridging) dienen nog uitgeklaard te worden vooraleer deze gepubliceerd kunnen worden. We hopen deze schema’s aan te kunnen bieden wanneer dit artikel zal gepubliceerd worden in de Folia van februari 2019.
Specifieke bronnen
1 Prescrire Redaction. Choisir la warfarine! Rev Prescrire 2013; 33: 197.
2 Domus Medica. Orale anticoagulatietherapie voor de huisarts. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering, 2010. Via: https://domusmedica.be/richtlijnen/orale-anticoagulatietherapie
3 Graudins L, Chen F, Hopper I, Tideman PA, Trimaco R et al. Warfarin brands. Aust Prescr. 2015; 38: 150-51. doi: 10.18773/austprescr.2015.062
4 van Leeuwen Y, Rosendaal FR, van der Meer FJM. The relationship between maintenance dosages of three vitamin K antagonists: acenocoumarol, warfarin and phenprocoumon. Thromb Res. 2008; 123: 225-30. doi: 10.1016/j.thromres.2008.01.020
5 Federatie van Nederlandse Trombosediensten. Omschakelen van de ene vitamine K-antagonist naar de andere. In: De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonist. Versie december 2018; p. 148-155. Via: https://www.fnt.nl/kwaliteit/de-kunst-van-het-doseren
