In november 2017 verscheen de herziene hypertensierichtlijn van de American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA).1 In deze richtlijn wordt de definitie van “hypertensie” verruimd, en wordt aanbevolen om patiënten met sterk gestegen cardiovasculair risico reeds vanaf 130 mmHg systolisch of 80 mmHg diastolisch dadelijk medicamenteus te behandelen, patiënten met laag cardiovasculair risico vanaf 140 mmHg systolisch of 90 mmHg diastolisch. Ook worden de streefwaarden verlaagd naar < 130 mmHg systolisch en < 80 mmHg diastolisch. Het BCFI bekeek de richtlijn en de commentaren hierop, en besluit dat er onvoldoende evidentie is om de toename in het aantal patiënten dat volgens deze nieuwe criteria zou moeten behandeld worden, te verantwoorden.

In november 2017 verscheen de herziene hypertensierichtlijn van de American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA).1 Deze richtlijn kreeg nogal wat weerklank in de (medische) pers, met een aantal kritische bedenkingen.

Belangrijkste wijzigingen in de herziene ACC/AHA-hypertensierichtlijn

  • Verruiming van de definitie van hypertensie. In de herziene richtlijn wordt “hypertensie” gedefinieerd als bloeddrukwaarden ≥ 130 mmHg systolisch of ≥ 80 mmHg diastolisch, wat breder is dan de vroegere definitie (> 140/90 mmHg). Benadrukt wordt dat deze cijfers het gemiddelde moeten zijn van ten minste twee metingen bij ten minste twee gelegenheden. Er wordt ook meer nadruk gelegd op de out-of-office-bloeddrukmeting, om o.a. witte-jassenhypertensie en gemaskeerde hypertensie beter te detecteren.

    Definities volgens de herziene ACC/AHA- hypertensierichtlijn

    Bloeddrukwaarden (BD): categorie Systolische BD   Diastolische BD
    Normaal < 120 mmHg en < 80 mmHg
    Verhoogd 120-129 mmHg en < 80 mmHg
    Hypertensie stadium 1 130-139 mmHg of 80-89 mmHg
    Hypertensie stadium 2 ≥ 140 mmHg of ≥ 90 mmHg

  • Sneller medicamenteus behandelen. Onmiddellijk starten van een medicamenteuze behandeling (naast aanpassing van de levensstijl) wordt aanbevolen

    • vanaf 130 mmHg systolisch of 80 mmHg diastolisch bij patiënten met sterk gestegen cardiovasculair risico, d.w.z. klinisch cardiovasculair lijden of een geschat 10-jaars cardiovasculair risico ≥ 10% volgens de ASCVD-score. Tevoren was dit vanaf 140/90 mmHg. Diabetici en patiënten met chronisch nierlijden worden steeds gerekend tot de patiënten met sterk gestegen cardiovasculair risico.

    • vanaf 140 mmHg systolisch of 90 mmHg diastolisch bij patiënten met laag cardiovasculair risico, d.w.z. zonder antecedenten van cardiovasculaire events en met een 10-jaars cardiovasculair risico < 10% volgens de ASCVD-score. Tevoren werd bij deze groep in eerste instantie enkel aanpassingen van de levensstijl aanbevolen.   

    Deze aanbevelingen gelden voor alle leeftijden.
     

  • Lagere streefwaarden bij behandeling. Als streefwaarden worden < 130 mmHg systolisch en < 80 mmHg diastolisch aanbevolen. Dit geldt zeker voor de patiënten met sterk gestegen cardiovasculair risico, maar ook bij de patiënten met laag cardiovasculair risico lijken deze waarden volgens de auteurs verantwoord te zijn. Tevoren werden als streefwaarden < 140/90 mmHg vooropgesteld.

Enkele commentaren bij de herziene ACC/AHA-hypertensierichtlijn2-5

  • De herziene ACC/AHA-hypertensierichtlijn krijgt een aantal gunstige commentaren omdat ze nog meer dan tevoren het belang van levensstijlaanpassingen in de aanpak van verhoogde bloeddruk en hypertensie benadrukt, en omdat ze het 10-jaars cardiovasculaire risico laat meewegen in de beslissing om behandeling te starten.

  • Tegelijkertijd was er een belangrijk aantal  kritieken, en besliste de American Academy of Family Physicians om de herziene ACA/AHA-hypertensierichtlijn niet te bekrachtigen in hun adviezen.5 Inderdaad zullen bij toepassen van deze herziene richtlijn veel meer patiënten dan tevoren worden gediagnosticeerd als “hypertensief” (volgens een berekening van de Academy of Family Physicians 46% van de volwassen bevolking in de V.S., ten opzichte van 32% tevoren), en in aanmerking komen voor een medicamenteuze behandeling. Door het streven naar lagere bloeddrukwaarden zou daarenboven bij veel patiënten een intensievere behandeling noodzakelijk zijn. De eventuele winst in morbiditeit en mortaliteit die bij toepassen van deze  nieuwe aanbevelingen kan worden bekomen, moet afgewogen worden tegen de impact van verdere medicalisering, tegen het risico van ongewenste effecten door (poly)medicatie en tegen de financiële aspecten. Ook luidt de kritiek dat de evaluatie  van de mogelijke winst in morbiditeit en mortaliteit te veel  gesteund is op de SPRINT-studie. In deze studie ging een striktere controle van de systolische bloeddruk (streefwaarde < 120 mmHg systolisch) gepaard met een daling van de morbiditeit en de cardiovasculaire mortaliteit ten opzichte van standaardbehandeling (streefwaarde < 140 mmHg systolisch), ten koste evenwel van meer ongewenste effecten. Daarenboven werd deze studie uitgevoerd bij een sterk geselecteerde populatie, wat extrapolatie naar de brede populatie van hypertensieve patiënten sterk bemoeilijkt [voor een kritische analyse van de SPRINT-studie, zie Folia van februari 2016].

  • De herziene ACC/AHA-hypertensierichtlijn geeft onvoldoende argumenten  om de aanpak van hypertensie nu al te wijzigen. In 2018 verschijnt een herziening van de hypertensierichtlijn van de European Society of Cardiology, waarna we meer in detail zullen terugkomen op de aanpak van hypertensie.

Specifieke bronnen

1 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Via https://hyper.ahajournals.org/content/guidelines2017)
2 Ioannidis JPA. Vieuwpoint. Diagnosis and treatment of hypertension in the 2017 ACC/AHA Guidelines and in the real world. JAMA , published online 14/12/2017 (doi:10.1001/jama.2017.19672)
3 Greenland P. Viewpoint. Cardiovascular guideline scepticism vs lifestyle realism? JAMA, published online 14/12/2017 (doi:10.1001/jama.2017.19675)
4 Greenland P. en Peterson E. Editorial.  The new 2017 ACC/AHA guidelines “Up the pressure” on diagnosis and treatment of hypertension. JAMA 2017;318:2083-4 (doi:10.1001/jama.2017.18605)
5 https://www.aafp.org/news/health-of-the-public/20171212notendorseaha-accgdlne.html