Het BCFI werd recent op de hoogte gebracht van een vergissing waarbij in plaats van dexamfetamine-harde capsulen, magistraal voorgeschreven in het kader van ADHD, dexamethason-harde capsulen werden bereid en afgeleverd. De vergissing werd pas vastgesteld nadat bij de patiënt een aantal typische corticosteroïd-geïnduceerde ongewenste effecten (moon face, striemen…) waren opgetreden. 

Enkele commentaren.

  • Vergissingen met betrekking tot geneesmiddelen met gelijkende namen of met gelijkaardige verpakkingen of etiketteringen (zogenaamde look-alike or sound-alike medicines of LASA) zijn één van de belangrijkste oorzaken van medicatiefouten. Dergelijke vergissingen kunnen optreden in elke schakel van het medicatiecircuit (voorschrijven, bereiden, afleveren, toedienen en innemen van het geneesmiddel).
  • Meerdere instanties hebben lijsten opgesteld van geneesmiddelen met gelijkende namen (zie Tabel met een niet-exhaustieve lijst). Dergelijke lijsten, wanneer aangepast aan de eigen omgeving (ambulante apotheek, ziekenhuisomgeving, thuisomgeving), kunnen een hulpmiddel zijn om de geneesmiddelen met risico van dit type medicatiefouten te identificeren en preventieve maatregelen te nemen. 
  • In de geconsulteerde bronnen worden meerdere maatregelen voorgesteld om te trachten dergelijke vergissingen te vermijden. Deze maatregelen gaan van nog meer aandacht van de firma’s bij de keuze van de Algemene Internationale Benaming (INN) en de specialiteitsnaam, tot bijvoorbeeld het gebruik van elektronische voorschriften en geprinte geneesmiddeleninformatie voor de patiënt, het vermijden van afkortingen van geneesmiddelen, het aanbrengen van bijkomende labels op het etiket…
  • Om medicatiefouten te kunnen identificeren en zo maatregelen te kunnen nemen om de zorgprocessen te verbeteren, dienen vergissingen gerapporteerd te worden. Dit impliceert openheid, en vereist een no blame-cultuur, zonder daarbij de individuele verantwoordelijkheid uit te schakelen. Vanuit het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking wordt aangemoedigd om medicatiefouten, al dan niet geassocieerd aan een ongewenst effect, te melden via de “gele fiches”. 
    – De “gele fiches” zijn verkrijgbaar bij de dienst geneesmiddelenbewaking (adversedrugreactions@fagg.be) of kunnen worden gedownload in pdf-formaat op de FAGG-website of de BCFI-website (www.bcfi.be > Downloads). Ongewenste effecten kunnen ook online gemeld worden via www.gelefiche.be
    – Zie ook artikel “Medicatiefouten: ook te melden” in de VIG-NEWS van juni 2016.

Tabel. Lijst van geneesmiddelen met gelijkende namen (niet exhaustief)

 

Aldactone® – Aldactazine® Lanoxin® – Naloxone®
Aldactone® – Aldomet® Litican® – Litak®
Actos® – Actonel® Loratadine® – Lorazepam®
Akton® – Akineton® lormetazepam – lorazepam
Amarylle® – Reminyl® Lamisil® – Lamictal®
Apranax® – Atarax® – Atacand® Losec® – Lasix®
Aprovel® – Apocard® Neoral® – Nizoral®
Aricept® – Azilect® oxybutynine – Oxycontin®
Cataflam® – Catapressan® propanol – propranolol
Clozan® – Clozapine® Ramipril – Reminyl®
dexamfetamine – dexametason Solu-Medrol® – Solu-Cortef® – Depo-Medrol®
Diflucan® – Diprivan® Somatostatine – Sandostatine®
Dixarit® – Deanxit® Terramycine® – Terra-cortril®
Ebixa® – Evista® tramadol (Tradonal®) – trazodon (Trazolan®)
Flaminal® – Flamigel® Tradonal® – Trafloxal®
Fraxiparine® – Fraxodi® Valium® – kalium
Gabbroral® – Gambaran® Valtran® – Valsartan®
Humalog® – Humuline® Vincrisin® – Vinblastine®
Imodium® – Imuran® Zantac® – Zyrtec®
kaliumfosfaat – kaliumchloride Zocor® – Cozaar®
Keppra® – Ketek® Zyrtec® – Zyprexa®

 

Algemene bronnen

Ad hoc Werkgroep Hoog-Risico Medicatie. Gids ter ondersteuning van een beleid voor hoog-risico medicatie in het kader van het meerjarige programma kwaliteit en patiëntveiligheid 2013-2017, Brussel, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2015. Via https://www.health.belgium.be/nl/2016-gids-hoog-risico-medicatie-2 of direct via https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/gids_hoog-risico_medicatie_versie_juli_2016_2.pdf (Publicatie versie 2 – juli 2016)

Ciociano N en Bagnasco L. Look alike/sound alike drugs: a literature review on causes and solutions. Int J Clin Pharm 2014;36:233–42 (doi:10.1007/s11096-013-9885-6)

Emmerton LM en Rizk MFS. Look-alike and sound-alike medicines: risks and ‘solutions’. Int J Clin Pharm 2012;34:4-8 (doi:10.1007/s11096-011-9595-x)

Institute for safe medication practices. FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters. https://www.ismp.org/Tools/tallmanletters.pdf

Ostini R, Roughead EE, Kirkpatrickack CMJ et al. Quality Use of Medicines – medication safety issues in naming; look-alike, sound-alike medicine names. International Journal of Pharmacy Practice 2012;20:349–57 (doi:10.1111/j.2042-7174.2012.00210.x)

Suny Downstate Medical Center. Top 10 Sound-alike & look-alike drugs. https://www.downstate.edu/patientsafety/Look_alike_Sound_alike_drug_list.pdf

WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Look-alike, sound-alike medication names. https://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution1.pdf?ua=1