Handvaten voor het afbouwen van antidepressiva (update 2024)

Dit artikel vervangt onze tekst die verscheen in de Folia van juni 2022. Het artikel werd aangevuld met informatie over de afbouw van tricyclische antidepressiva (TCA’s), MAO-inhibitoren en overige antidepressiva (agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine, trazodon, vortioxetine), dit naar aanleiding van de publicatie van het Multidisciplinair document “Afbouw overige antidepressiva” (samengesteld door o.a. het Nederlandse KNMP en NHG, zie referentie 14) in mei 2023.

Enkele inleidende aandachtspunten

• Personen verschillen onderling sterk in hun gevoeligheid voor het ervaren van onttrekkingsverschijnselen. Terwijl voor sommige patiënten het stoppen zonder problemen verloopt, lukt het voor anderen niet om hun antidepressivum te stoppen ondanks een trage afbouw.1 Ongewenste effecten van antidepressiva zoals seksuele disfunctie, emotionele afvlakking en gewichtstoename kunnen een sterke motivatie zijn om af te bouwen, maar patiënten moeten er zich van bewust zijn dat sommige (bijvoorbeeld de seksuele stoornissen, zie Folia maart 2020) soms persisteren na stoppen.1

• Alle antidepressiva kunnen bij stoppen of onderbreken van de behandeling onttrekkingsverschijnselen uitlokken, en men erkent dat onttrekkingsverschijnselen frequenter optreden en bij sommige patiënten ernstiger en langduriger zijn dan voorheen werd gedacht.2,3

  – Volgens een systematische review van 20192 zou ongeveer de helft van de patiënten onttrekkingsverschijnselen ervaren bij het stoppen (abrupt of geleidelijk) van antidepressiva (range van 27 tot 86% naargelang de studie), en ervaart één op twee patiënten deze als ernstig (studies includeerden vooral SSRI’s en SNRI’s). De onttrekkingsverschijnselen kunnen meerdere maanden aanhouden, bij sommige patiënten zelfs meer dan een jaar. Naar aanleiding van deze systematische review en een oproep van academici uit verschillende landen in BMJ [zie Folia september 2019] is de NICE-richtlijn3 over depressie bij volwassenen in 2019 bijgewerkt: de richtlijn erkent nu dat bij sommige patiënten onttrekkingsverschijnselen lang (soms gedurende maanden of langer) aanhouden en ernstig zijn.
  – Voor de TCA’s, MAO-remmers en de diverse antidepressiva agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine, trazodon, vortioxetine zijn er te weinig gegevens om een uitspraak te doen over de frequentie of de ernst van eventuele onttrekkingsverschijnselen.

• Onttrekkingsverschijnselen worden vaak niet herkend en de symptomen worden soms verward met terugval in een depressie.

  Dit maakt dat de behandeling soms wordt verdergezet, zonder dat er daarvoor een therapeutische noodzaak is. Het niet herkennen van onttrekkingsverschijnselen wordt beschouwd als een van de redenen voor het steeds toenemend aantal langdurig antidepressivumgebruikers.1,2,4

• Er is een gebrek aan onderbouwing over de optimale manier van afbouwen van antidepressiva, en evidence-based aanbevelingen daarover zijn voorlopig niet mogelijk.1,4,5

• Afbouwen van antidepressiva bij bipolaire stoornis is complex en vraagt specialistisch advies. Dit valt buiten het kader van dit artikel.
   

Algemene principes van afbouw

Het gebrek aan onderbouwing voor de beste manier van afbouwen maakt dat de optimale duur van de afbouwperiode, de optimale snelheid van afbouwen en de optimale dosisvermindering per stap niet gekend zijn. Toch kunnen enkele algemene handvaten worden aangereikt.

• Gedeelde besluitvorming (shared decision making) tussen patiënt en arts is de beste manier om te komen tot gedragen beslissingen bij het afbouwen.

  • Het is belangrijk de patiënt vooraf (ook reeds bij de start van het antidepressivum) in te lichten over mogelijk optredende onttrekkingsverschijnselen bij het stoppen of onderbreken van de behandeling.

  • Het is ook belangrijk de patiënt regelmatig op te volgen, en een goede begeleiding te verzekeren tijdens en na het afbouwproces, met regelmatig overleg en contact.5-8

  • Er is beperkte evidentie dat ondersteunende cognitieve therapie het succes op stoppen verhoogt.4,9

• Het hoofddoel van een (trage) afbouw is het vermijden van (ernstige) onttrekkingsverschijnselen.

  • ​Een periode korter dan 14 dagen mag niet beschouwd worden als een geleidelijke afbouw: uit studies komt inderdaad naar voren dat onttrekkingsverschijnselen even frequent optreden wanneer wordt afgebouwd in minder dan 14 dagen dan wanneer abrupt wordt gestopt. Ook blijkt dat het risico van onttrekkingsverschijnselen afneemt wanneer meer geleidelijk wordt afgebouwd.1,5,10 Observationele studies suggereren dat het risico van onttrekkingsverschijnselen vermindert wanneer traag wordt afgebouwd, over meerdere weken tot maanden en tot doseringen die veel lager liggen dan de gebruikelijke dosering bij depressie alvorens volledig te stoppen: deze studies geven argumenten voor het principe van “stop slow as you go low”.10

    – De rationale achter het principe van “stop slow as you go slow” is gebaseerd op aanwijzingen dat het verband tussen de plasmaspiegel van het antidepressivum en de bezettingsgraad van de serotoninetransporter een hyperbole curve volgt. Dit maakt dat aan het einde van de afbouw steeds kleinere doseringsstappen gewenst zijn als men de bezettingsgraad geleidelijk en in gelijke stappen wil laten dalen.5,10
    – In een Nederlandse observationele studie11 zagen de onderzoekers dat met het gebruik van zogenaamde “taperingstrips”, 71% van de patiënten (636 op 895) erin slaagde het antidepressivum te stoppen over een mediane duur van 56 dagen. De studie includeerde ook patiënten die bij eerdere afbouwpogingen ernstige onttrekkingsverschijnselen vertoonden. “Taperingstrips” zijn medicatiestrips waarin tabletten van het door de patiënt gebruikte antidepressivum aanwezig zijn in zeer geleidelijk afbouwende doseringen, met zeer lage doses in de laatste fase van de afbouw. Zulke taperingstrips bestaan in Nederland, maar niet in België waar op het einde van het afbouwproces voor de zeer lage doseringen vaak overschakelen naar magistrale bereidingen nodig is (zie verder).

  • Indien er na een dosisvermindering te veel onttrekkingsverschijnselen zijn of indien de afbouw als te moeilijk wordt ervaren, kan de dosis, na overleg met de patiënt, teruggebracht worden naar de vorige dosis waarbij er geen klachten waren. Deze dosis wordt een tijdje aangehouden. Eens de onttrekkingsverschijnselen verdwenen zijn, kan men kiezen voor een meer geleidelijke afbouw (qua tempo en/of doseringsstappen).5

  • Afbouwschema’s met inname van het antidepressivum om de andere dag (1 dag wel, 1 dag niet) zijn af te raden.5
     

Onttrekkingsverschijnselen

Symptomen

• De onttrekkingsverschijnselen bij plots of te snel stoppen van antidepressiva (SSRI’s en SNRI’s, maar ook bij de andere antidepressiva) kunnen zeer divers zijn.

• SSRI’s en SNRI’s: frequent voorkomende onttrekkingsverschijnselen zijn griepachtige verschijnselen, slaapstoornissen, misselijkheid, evenwichtsproblemen, sensorische symptomen en psychische klachten (bv. angst, somberheid, prikkelbaarheid) (zie ook “+ meer info”).5,10

• TCA’s: de onttrekkingsverschijnselen lijken op die bij SSRI’s en SNRI’s, maar sensorische symptomen  en evenwichtsproblemen zijn minder frequent met de TCA’s (zie ook “+ meer info”14

• De niet-selectieve, irreversibele MAO-inhibitoren lijken bij plots stoppen over het algemeen meer ernstige klachten te geven dan andere antidepressiva.14 Voor de reversibele MAO-remmer moclobemide werd geen informatie gevonden.14

• In case-reports zijn met bupropion, mirtazapine en trazodon de typische onttrekkingsverschijnselen (zie “+ meer info”) beschreven.

• Voor mianserine zijn paniekaanvallen en epilepsie-aanvallen beschreven bij plots stoppen.14

• Voor agomelatine en vortioxetine vonden de auteurs van het Multidisciplinair document “Afbouw overige antidepressiva”14 geen signalen van onttrekkingsverschijnselen. Farmacovigilantiegegevens tonen ook voor vortioxetine een risico van onttrekkingsverschijnselen na plots stoppen [zie Folia december 2023]. Met agomelatine zijn er enkele meldingen in de farmacovigilantiedatabank van de Wereldgezondheidsorganisatie (Vigibase).15

  • Het Engelse acroniem FINISH kan een hulp zijn om de belangrijkste onttrekkingsverschijnselen van SSRI’s en SNRI’s te onthouden: Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, Hyperarousal.
  • In het Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s” 5 worden de onttrekkingsverschijnselen ingedeeld in 8 groepen. Deze “typische” symptomen worden ook gezien met de TCA’s, MAO-inhibitoren, en sommige overige antidepressiva.
    • Griepachtige verschijnselen: hoofdpijn, lethargie, zweten, rillingen, moeheid, eetlustvermindering, spierpijn
    • Slaapstoornissen: slecht inslapen; nachtmerries
    • Gastro-intestinale symptomen: misselijkheid, braken, diarree en anorexie
    • Evenwichtsproblemen: duizeligheid en coördinatiestoornissen
    • Sensorische symptomen: sensaties van elektrische schokken, paresthesieën en pallinopsie (het lang visueel aanhouden van beelden van een object of een persoon nadat deze niet meer aanwezig is in het gezichtsveld)
    • Psychische klachten: angst, somberheid en prikkelbaarheid/irritatie of het optreden van (hypo-)manie (ontremming)
    • Extrapiramidale verschijnselen: bewegingsstoornissen en tremoren
    • Overige verschijnselen: cognitieve stoornissen en hartritmestoornissen
  • In zeldzame gevallen kunnen na het staken van TCA’s (hypo)manie, delier of bewegingsstoornissen (akathisie, parkinsonisme) optreden; hartritmestoornissen zijn beschreven in case-reports.14
  • Met de MAO-inhibitoren kunnen volgende klachten op de voorgrond treden: cognitieve klachten (bv. desoriëntatie), delirium, psychose en (hypo)manie).14
  • Er is geen bewijs dat patiënten “craving” (hunkering) ervaren na stoppen van het antidepressivum.5,12

Duur

De cijfers over de duur van onttrekkingsverschijnselen lopen uiteen. Bij sommige patiënten duren ze hooguit enkele weken, maar, zoals hierboven vermeld, kunnen ze bij een aantal patiënten meerdere maanden aanhouden.

Onttrekkingsverschijnselen versus terugval

Onttrekkingsverschijnselen in de vorm van psychische klachten worden soms ten onrechte geïnterpreteerd als een terugval van de depressie of de angststoornis. Het onderscheid tussen onttrekkingsverschijnselen en een terugval is van belang, maar niet altijd eenvoudig. Toch zijn er enkele criteria die kunnen helpen om het onderscheid te maken.5,10,13

• Snelheid van optreden: onttrekkingsverschijnselen ontstaan meestal binnen een paar dagen na stoppen of dosisverlaging van het antidepressivum, eerder zelden na meer dan 1 week. Een terugval van depressie daarentegen treedt typisch minstens 2 à 3 weken na het stoppen van het antidepressivum op, met een geleidelijke verergering van de symptomen van depressie.

• Snelheid van verdwijnen bij herstarten van het antidepressivum : onttrekkingsverschijnselen verdwijnen binnen enkele dagen (meestal binnen de 24 uur) als de medicatie (of de voorgaande dosis) wordt herstart.

• Aard van de symptomen: typische onttrekkingsverschijnselen zoals duizeligheid, nausea en shockachtige gewaarwordingen verschillen van de symptomen van depressie of angst.

  Aan de patiënt kan gevraagd worden om de nieuwe symptomen te vergelijken met de symptomen van de aandoening waarvoor het antidepressivum werd voorgeschreven.4

Risicofactoren voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen

SSRI’s en SNRI’s

In onze geraadpleegde bronnen worden een aantal risicofactoren voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen gedefinieerd. Wij baseren ons in dit Folia-artikel op de afbouwschema’s in het Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s”5 dat schema’s voorstelt in functie van de aanwezigheid of afwezigheid van factoren die consistent in de literatuur worden vermeld als risicofactor (hierna “consistente risicofactoren” genoemd), met een veel tragere afbouw in aanwezigheid van consistente risicofactoren. De auteurs van het Multidisciplinaire document benadrukken evenwel dat er onvoldoende onderbouwing is om aan te geven hoe sterk de gedefinieerde risicofactoren – ook de consistent gerapporteerde – verband houden met het optreden van onttrekkingsverschijnselen.

• Consistente risicofactoren, zoals gedefinieerd in het Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s”, zijn :

  • antecedenten van optreden van onttrekkingsverschijnselen bij het missen van een dosis, therapie-ontrouw of een drug-holiday ;

  • eerdere mislukte stoppogingen ;

  • gebruik tijdens de behandelingsfase van hogere doseringen dan de gebruikelijke dosering bij depressie

    • De gebruikelijke doseringen bij depressie zoals vermeld in het Repertorium en zoals verder in dit artikel gebruikt, zijn :
      • citalopram : 20 mg p.d.
      • escitalopram : 10 mg p.d.
      • fluoxetine : 20 mg p.d.
      • fluvoxamine : 100 mg p.d.
      • paroxetine : 20 mg p.d.
      • sertraline : 50 mg p.d.
      • duloxetine : 60 mg p.d.
      • venlafaxine : 75 mg p.d.

    Deze doseringen komen overeen met de doseringen vermeld in het Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s”,5 behalve voor fluvoxamine waarvoor in het Multidisciplinair document een dosering van 50 mg p.d. wordt vermeld.

• Het Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s” definieert ook een aantal factoren die in de literatuur wisselend en inconsistent gerapporteerd worden als risicofactor (zie + meer info). Op individuele basis kan beslist worden om ook in aanwezigheid van deze risicofactoren trager af te bouwen.  

  Inconsistente risicofactoren :

  • duur van het antidepressivumgebruik (hoe langer het gebruik, hoe hoger het risico) ;
  • optreden van bijwerkingen bij starten van het antidepressivum (als risicofactor gemeld voor paroxetine) ;
  • de afbraaksnelheid van het antidepressivum, die kan beïnvloed zijn door gebruik van enzyminhibitoren of -inductoren (hoe sneller de afbraak, hoe hoger het risico) ;
  • andere mogelijke risicofactoren die uit praktijkervaring naar voren zijn gekomen: sterke angst voor het afbouwen, polyfarmacie, zwangerschap.

TCA’s, MAO-inhibitoren en diverse antidepressiva14

• De auteurs van het Multidisciplinair document “Afbouwen Overige Antidepressiva” vonden onvoldoende bewijs om klinische relevante risicofactoren voor het optreden van onttrekkingsverschijnselen aan te wijzen.

• Toch definiëren de auteurs – in lijn met de risicofactoren voor SSRI’s en SNRI’s – volgende mogelijke risicofactoren voor TCA’s, MAO-remmers en de diverse antidepressiva agomelatine, bupropion, mianserine, mirtazapine, trazodon, vortioxetine:

  • antecedenten van optreden van onttrekkingsverschijnselen bij het missen van een dosis, therapie-ontrouw of een drug-holiday) ;

  • eerdere mislukte stoppogingen.

• Er zijn onvoldoende gegevens om “hogere dosis” als risicofactor voor deze antidepressiva aan te nemen.

   

Goed gebruik van de afbouwschema’s die in dit artikel worden voorgesteld

1. SSRI’s en SNRI’s

Concrete afbouwschema’s worden voorgesteld voor de SSRI’s citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline, en voor de SNRI’s duloxetine en venlafaxine. Enkele commentaren bij de schema’s.

• De afbouwschema’s voor de SSRI’s en de SNRI’s zijn gebaseerd op de schema’s aangereikt in het Multidisciplinair document “Afbouwen SSRI’s & SNRI’s” 5, met enerzijds schema’s “in afwezigheid van consistente risicofactoren” en anderzijds veel tragere schema’s “ in aanwezigheid van consistente risicofactoren”. In het Multidisciplinair document worden voor de verschillende afbouwstappen soms tijdsintervallen voorgesteld (bv. “gedurende 2 à 4 weken”). Het BCFI kiest in dat geval steeds voor het meest voorzichtige en dus langste tijdsinterval (in het voorbeeld dus “gedurende 4 weken”).

• Indien er na een dosisvermindering te veel onttrekkingsverschijnselen zijn of indien de afbouw als te moeilijk wordt ervaren, geldt altijd dat de dosis, na overleg met de patiënt, tijdelijk kan verhoogd worden naar de dosis waarbij er geen klachten waren. Er kan dan beslist worden om trager af te bouwen (qua tempo en/of qua doseringsstappen). Wanneer wisselend en inconsistent gerapporteerde risicofactoren aanwezig zijn, kan dadelijk beslist worden om trager af te bouwen.

• Over de “Afbouwschema’s vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering” ​

  • Wanneer de patiënt bij het begin van de afbouw op een hogere dosering staat dan gebruikelijk bij depressie, wordt aanbevolen om in een periode van minimaal 4 weken af te bouwen tot de gebruikelijke dosering (concrete afbouwstappen worden niet gegeven). Deze dosering wordt dan ten minste 2 weken aangehouden. Voor de verdere afbouw wordt het trage afbouwschema (“in aanwezigheid van consistente risicofactoren”) aanbevolen. In overleg met de patiënt, en wanneer hij/zij eventuele onttrekkingsverschijnselen accepteert, kan toch gekozen worden voor het snellere afbouwschema (“in afwezigheid van consistente risicofactoren”).

• Over de “Afbouwschema’s in afwezigheid van consistente risicofactoren”

  • Volgens het Multidisciplinair document zijn in afwezigheid van consistente risicofactoren in het algemeen lichte onttrekkingsverschijnselen te verwachten.

  • Globaal gezien komt het er in dit afbouwschema op neer dat de dosis wordt gehalveerd en na een periode van 4 weken wordt gestopt; voor fluoxetine wordt – gezien zijn zeer lange halfwaardetijd – geen halveringsstap voorzien. Het afbouwschema start telkens aan de gebruikelijke dosering bij depressie.

  • In de Belgische situatie is afbouw mogelijk met commercieel beschikbare preparaten.

• Over de “Afbouwschema’s in aanwezigheid van consistente risicofactoren”

  • ​Volgens het Multidisciplinair document neemt in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren de kans op onttrekkingsverschijnselen toe.

  • In dit afbouwschema wordt een trage afbouw aanbevolen, met stappen van 1 week. De auteurs huldigen op deze manier het hierboven vermelde “stop slow as you go low” en hun voorgestelde afbouwdoseringen benaderen een daling van 10% in de serotoninetransporterbezettingsgraad per stap. Voor fluoxetine voorziet het Multidisciplinair document – omwille van zijn zeer lange halfwaardetijd – geen dosisreductie alvorens volledig te stoppen [nota van de redactie van het BCFI: vanuit het voorzichtigheidsprincipe is een dosishalvering te overwegen alvorens fluoxetine volledig te stoppen].

  • Het afbouwschema start telkens aan de gebruikelijke dosering bij depressie. Bij patiënten die aan het begin van de afbouw op een hogere dosis staan dan gebruikelijk bij depressie wordt aanbevolen om in een periode van minimaal 4 weken af te bouwen tot de gebruikelijke dosering (zie hoger).

  • In de Belgische situatie zijn voor de zeer lage doseringen magistrale preparaten nodig. Er wordt best vooraf met de apotheker besproken wat de meest haalbare (en meest economische) opties zijn).

    – Voor elk antidepressivum wordt hieronder, bij het afbouwschema, vermeld welke sterktes commercieel beschikbaar zijn (situatie op 08/01/2024) en welke sterktes magistraal moeten worden bereid. Voor meerdere antidepressiva is er geen “vergunde grondstof” (website FAGG). De specialiteit kan dan gebruikt worden. Let op: duloxetine en venlafaxine zijn niet beschikbaar als grondstof, en het verwerken van de specialiteiten in een magistrale bereiding is problematisch omdat zo het maagsapresistente karakter (voor duloxetine) of de vertraagde vrijstelling (voor venlafaxine) verloren gaat. Off-label worden voor venlafaxine soms de micropellets uit de capsule gehaald, verdeeld en gehercapsuleerd. Het Multidisciplinair document zegt hierover: “De capsules mogen wel open worden gemaakt, mits de korrels heel blijven. De werkgroep acht afbouwen met het tellen van korrels, vanwege de kans op rekenfouten, risicovol.”
    – Magistraal bereide vloeibare toedieningsvormen van het antidepressivum zijn niet aanbevolen wegens groter risico op doseringsfouten, zeker bij lagere dosissen.
    – Het gebruik van een weekmedicatiedoos kan helpen om foutieve medicatie-inname te vermijden.

2. TCA’s

• Het Multidisciplinair document “Afbouwen overige antidepressiva”14 beveelt aan om TCA’s af te bouwen met dosisverlagingen van 25 mg per stap, in stappen van ≥ 2 weken: zie telkens “Afbouwschema in afwezigheid van risicofactoren”. We vertrekken van de maximale dosering in het Repertorium, tenzij het aantal tabletten dat een patiënt zou moeten nemen om tot aan die maximale dagdosis te geraken niet realistisch is.

• Indien de patiënt daar de voorkeur aan geeft of indien risicofactoren (zie hoger) aanwezig zijn, kan een tragere afbouw gewenst kan zijn, met een extra laatste stap van 25 mg per dag naar 10 mg per dag gedurende 2 tot 4 weken: zie telkens “Afbouwschema in aanwezigheid van risicofactoren”. Als onttrekkingsverschijnselen optreden bij afbouwstappen van 25 mg per stap kunnen ook tussenliggende stappen worden gemaakt met 10 mg tabletten.14

• Wanneer in het Multidisciplinair document het tijdsinterval “2 tot 4 weken ” wordt voorgesteld, kiest het BCFI voor het meest voorzichtige en dus langste tijdsinterval (in het voorbeeld dus “gedurende 4 weken”).

• Indien er na een dosisvermindering te veel onttrekkingsverschijnselen zijn of indien de afbouw als te moeilijk wordt ervaren, geldt altijd dat de dosis, na overleg met de patiënt, tijdelijk kan verhoogd worden naar de dosis waarbij er geen klachten waren. Er kan dan beslist worden om trager af te bouwen (qua tempo en/of qua doseringsstappen), eventueel met gebruik van magistrale bereidingen.

3. MAO-inhibitoren

• Het Multidisciplinair document “Afbouwen overige antidepressiva” 14 beveelt aan om voor het afbouwen van MAO-inhibitoren de patiënt door te verwijzen naar een psychiater.

  • Als afbouwschema voor fenelzine wordt aanbevolen de dosis te verlagen met 15 mg in stappen van ≥ 2 weken (eventueel met gebruik van kleinere doseringseenheden op het einde van de afbouw). Als snellere stopzetting noodzakelijk of wenselijk is, moet de patiënt nauwlettender worden opgevolgd.

  • Voor moclobemide worden er geen concrete adviezen gegeven.
     

4. Overige antidepressiva

• Het Multidisciplinair document “Afbouwen overige antidepressiva”14 stelt dat voor de overige antidepressiva (agomelatine*, bupropion, mianserine, mirtazapine, trazodon, vortioxetine) een geleidelijke afbouw gewenst is indien de patiënt daar de voorkeur aan geeft of indien risicofactoren (zie hoger) aanwezig zijn. Zie hieronder voor concrete afbouwschema’s.14 We vertrekken van de maximale dosering in het Repertorium. Wanneer in het Multidisciplinair document het tijdsinterval “gedurende 2 à 4 weken” wordt voorgesteld, kiest het BCFI voor het meest voorzichtige en dus langste tijdsinterval (in het voorbeeld dus “gedurende 4 weken”). [*De risico-batenverhouding voor agomelatine is onduidelijk: de doeltreffendheid is niet overtuigend bewezen en ernstige ongewenste effecten kunnen optreden.]

• In afwezigheid van risicofactoren en wanneer snelle stopzetting de voorkeur heeft, kan eventueel toch geprobeerd worden om deze antidepressiva abrupt te stoppen.15 Voor bupropion en trazodon beveelt het Multidisciplinaire document voorzichtigheidshalve aan om ook bij deze patiënten af te bouwen, bv. in wekelijkse stappen.

• Indien er na een dosisvermindering te veel onttrekkingsverschijnselen zijn of indien de afbouw als te moeilijk wordt ervaren, geldt altijd dat de dosis, na overleg met de patiënt, tijdelijk kan verhoogd worden naar de dosis waarbij er geen klachten waren. Er kan dan beslist worden om trager af te bouwen (qua tempo en/of qua doseringsstappen), eventueel met gebruik van magistrale bereidingen.

   

Concrete afbouwschema’s

SSRI’s en SNRI’s

Citalopram

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.    Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 20mg-, 30mg- en 40mg-tabletten citalopram. Alle tabletten zijn deelbaar.

• Citalopram in een sterkte van 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg, 4 mg en 6 mg is niet commercieel beschikbaar en moet magistraal bereid worden.

Escitalopram

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.    Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 5mg-, 10mg-, 15mg- en 20mg-tabletten escitalopram. Alle tabletten zijn deelbaar, met uitzondering van de 5mg-tabletten.

• Escitalopram in een sterkte van 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 1,5mg, 2mg en 3mg is niet commercieel beschikbaar en moet magistraal bereid worden.

Fluoxetine

Fluoxetine is een uitzondering binnen de SSRI’s: omwille van zijn lange halfwaardetijd is de kans op onttrekkingsverschijnselen kleiner, waardoor sneller kan afgebouwd worden.

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.    Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 20mg-harde caps fluoxetine. 

Fluvoxamine

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.    Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 100mg-tabletten fluvoxamine. De tabletten zijn deelbaar.

• Fluvoxamine in een sterkte van 2,5mg, 5mg, 10mg, 15mg, 20mg en 30mg is niet commercieel beschikbaar en moet magistraal bereid worden.

Paroxetine

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.    Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 20mg-, 30mg- en 40mg-tabletten. Alle tabletten zijn deelbaar.

• Paroxetine in een sterkte van 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg, 5mg en 7mg is niet commercieel beschikbaar en moet magistraal bereid worden.
   

Sertraline

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.    Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 50mg- en 100mg-tabletten sertraline. Alle 50mg- en sommige 100mg-tabletten zijn deelbaar.

• Sertraline in een sterkte van 1,25mg, 2,5mg, 5mg, 7,5mg, 10mg en 15mg is niet commercieel beschikbaar en moet magistraal bereid worden.
   

Duloxetine

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.   Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 30mg- en 60mg-maagsapresistente capsules duloxetine. Deze zijn niet deelbaar.

• Duloxetine in een sterkte van 1mg, 2mg, 4mg, 6mg, 10mg en 15mg is niet commercieel beschikbaar. Let op: het verwerken van de specialiteiten in een magistrale bereiding is problematisch omdat zo het maagsapresistente karakter verloren gaat.
   

Venlafaxine

1.    Afbouwschema vanuit hoge dosering naar de gebruikelijke dosering

2.    Afbouwschema in afwezigheid van consistente risicofactoren

3.    Afbouwschema in aanwezigheid van 1 of meer consistente risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 37,5mg-, 75mg, 150mg en 225mg-capsules met verlengde afgifte venlafaxine. Deze zijn niet deelbaar.

• Venlafaxine in een sterkte van 1mg, 2mg, 3mg, 5mg, 7mg, 12mg en 20mg is niet commercieel beschikbaar. Let op: het verwerken van de specialiteiten in een magistrale bereiding is problematisch omdat zo de vertraagde vrijstelling verloren gaat. Off-label worden voor venlafaxine soms de micropellets uit de capsule gehaald, verdeeld en gehercapsuleerd. Het Multidisciplinair document zegt hierover: “De capsules mogen wel open worden gemaakt, mits de korrels heel blijven. De werkgroep acht afbouwen met het tellen van korrels, vanwege de kans op rekenfouten, risicovol.”

TCA’s

Amitriptyline

1.    Afbouwschema in afwezigheid van risicofactoren

2.    Afbouwschema in aanwezigheid van risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 10mg- en 25mg-tabletten amitriptyline. De tabletten zijn niet deelbaar.

Clomipramine

1.    Afbouwschema in afwezigheid van risicofactoren

2.    Afbouwschema in aanwezigheid van risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening en over magistrale bereiding

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 10mg- en 25mg-tabletten (niet deelbaar) en 75mg tabletten verlengde afgifte (deelbaar) clomipramine.
   

Dosulepine

1.    Afbouwschema in afwezigheid van risicofactoren

2.    Afbouwschema in aanwezigheid van risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 25mg harde capsulen en 75mg-tabletten dosulepine. Deze vormen zijn niet deelbaar.
   

Nortriptyline

1.    Afbouwschema in afwezigheid van risicofactoren

2.    Afbouwschema in aanwezigheid van risicofactoren

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 25mg-tabletten nortriptyline. De tabletten zijn niet deelbaar.
   

Diverse antidepressiva

Agomelatine

1.    Afbouwschema

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 25mg tabletten.
   

Bupropion

1.    Afbouwschema

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 150mg en 300mg tabletten met gereguleerde afgifte (niet deelbaar).

Mianserine

1.    Afbouwschema

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 10mg tabletten (niet deelbaar).

Mirtazapine

1.    Afbouwschema

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 15mg, 30mg en 45mg deelbare tabletten.

Trazodon

1.    Afbouwschema 

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 100mg deelbare tabletten.
   

Vortioxetine

1.    Afbouwschema

Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening

• Commercieel beschikbare sterktes voor orale toediening zijn 5mg, 10mg en 20mg tabletten.

Specifieke bronnen

1. Horowitz M et Wilcock M. Newer generation antidepressants and withdrawal effects: reconsidering the role of antidepressants and helping patients to stop. Drug and Therapeutics Bulletin 2022;60:7-12. DOI: 10.1136/dtb.2020.000080
2. Davies J et Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav 2019;97:111-21. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2018.08.027
3. NICE. Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline. https://www.nice.org.uk/guidance/cg90 (gepubliceerd in oktober 2009, met in september 2019 een update over het stoppen van antidepressiva (zie ook BMJ 2019;367:l6103 doi: 10.1136/bmj.l6103))
4. Van Leeuwen E, van Driel ML, Horowitz MA, Kendrick T, Donald M, De Sutter AIM, Robertson L, Christiaens T. Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD013495. DOI: 10.1002/14651858.CD013495.pub2.
5. Multidisciplinair         document       ‘Afbouwen     SSRI’s  &         SNRI’s’. Samengesteld door Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP), MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). September 2018. Avec aussi “Praktische toelichting op het multidisciplinair document”. Voir site Web de la KNMP et site Web du NHG. Voir aussi Ruhe HG, Horikx A et al. Het afbouwen van SSRI’s en SNRI’s. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4004. Informations pour les patients et leurs proches: voir https://depressievereniging.nl/depressie/depressie-en-medicatieafbouw/ (uniquement en néerlandais)
6. Wilson E et Lader M. A review of the management of antidepressant discontinuation symptoms. Ther Adv Psychopharmacol 2015; 5:357–368. DOI: 10.1177/2045125315612334
7. Tom Declercq, Hilde Habraken, Hans van den Ameele, Jan Callens, Jan De Lepeleire, Hanne Cloetens. Depressie bij volwassenen. Februari 2017. Richtlijn van Domus Medica. Via https://www.domusmedica.be/richtlijnen/depressie-bij-volwassenen. La recommandation est soutenue par la SSMG et disponible aussi en français (La dépression chez l’adulte) via https://www.ssmg.be/publications/recommandations-de-bonne-pratique
8. Prescrire. Arrêt d’un antidépresseur. La Revue Prescrire 2021;41:288-90
9. Maund E, Stuart B, Moore M et al. Managing Antidepressant Discontinuation: A Systematic Review. Ann Fam Med 2019;17:52-60. https://doi.org/10.1370/afm.2336
10. Horowitz AB, Taylor D. Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry 2019;6:538-46. DOI: https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(19)30032-X/fulltext
11. Groot PC et van Os J. Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis 2018;10:142-145. DOI: 10.1080/17522439.2018.1469163
12. Haddad PM et Anderson IM. Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Advances in Psychiatric Treatment 2018;13:447-57. DOI: doi: 10.1192/apt.bp.105.001966
13. Warner CH, Bobo W et al. Antidepressant Discontinuation Syndrome. American Family Physician 2006;74:449-456
14. Multidisciplinair document ‘Afbouwen overige antidepressiva (andere dan SSRI’s en SNRI’s’. Samengesteld door Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP), MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Mei 2023. Met ook een “Praktische toelichting op het multidisciplinair document”. Zie website KNMP en website NHG. Informatie voor patiënten en naasten: https://depressievereniging.nl/depressie/depressie-en-medicatieafbouw/
15. Gastaldon C, Schoretsanitis G et al. Withdrawal Syndrome Following Discontinuation of 28 Antidepressants: Pharmacovigilance Analysis of 31,688 Reports from the WHO Spontaneous Reporting Database. Drug Safety 2022;45:1539-15 (https://link.springer.com/article/10.1007/s40264-022-01246-4)