Bij dit bericht werd een erratum gepubliceerd, zie Goed om te Weten van 29 maart 2018.
Sinds eind februari 2018 zijn er in België geen lithiumcarbonaat tabletten aan 250 mg en 500mg (Maniprex ®) meer beschikbaar. De tabletten aan 500 mg waren al een tijdje uitgeput. De firma heeft immers beslist om de commercialisering stop te zetten omwille van productieproblemen. In België zijn er geen alternatieven op de markt onder vorm van tabletten met dezelfde dosering. De nog beschikbare specialiteit met lithiumcarbonaat is Camcolit® tabletten aan 400 mg.
Lithium is een geneesmiddel met nauwe therapeutisch-toxische marge en is bijgevolg in het kader van het voorschrijven op stofnaam door het FAGG in de « no switch » lijst ondergebracht. Voor de geneesmiddelen die in deze lijst zijn ondergebracht, is het niet aan te bevelen om tijdens de behandeling naar een andere specialiteit over te schakelen.
Er werd in samenspraak met het FAGG een nieuwsbericht verspreid door de firma (zie Flash VIG-news 12/03/18) waarin aanbevolen wordt om bij patiënten die behandeld worden met Maniprex® onder monitoring van de plasmaconcentratie over te schakelen naar Camcolit® of lithiumcarbonaat in magistrale bereiding. Men raadt aan om de dosering aan te passen tot plasmaconcentraties worden bereikt tussen 0,5–1,2 mmol/l.
Commentaar van het BCFI
Lithium heeft een zeer belangrijke plaats bij de behandeling van bipolaire stoornissen, waarbij het een eerste keuze is voor onderhoudsbehandeling. Het is het enig geneesmiddel waarmee een vermindering van het aantal zelfmoorden bij patiënten met bipolaire stoornissen is aangetoond. Het wordt ook gebruikt bij manische episodes van bipolaire stoornissen en bipolaire depressie. Voor de onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornissen zijn er geen evenwaardige behandelopties. [zie 10.3.6. Middelen bij bipolaire stoornissen]
Gezien de nauwe therapeutisch-toxische marge van lithium is een overschakeling naar een andere specialiteit of magistrale bereiding in principe delicaat. Bij een onderhoudsbehandeling is een concentratie tussen 0,4 en 1 mmol/l wenselijk [zie Folia februari 2014]. Wanneer manische episoden overheersen of wanneer bij een patiënt een eerste maal gestart wordt met lithium als onderhoudsbehandeling, wordt minstens 0,6 mmol/l nagestreefd. Bij ouderen worden lagere concentraties nagestreefd. Een overschakeling naar een andere specialiteit op basis van lithiumcarbonaat dient, zelfs bij een identieke dosering, te gebeuren met de grootste zorg en op geleide van de plasmaconcentratie. In de praktijk blijkt het therapeutisch interval van lithium echter voldoende ruim: zelfs grotere doseerverschillen (75 à 100mg) geven meestal geen grote schommelingen in de plasmaconcentratie en ook geen aanleiding tot toxiciteit, zolang een plasmaconcentratie binnen het therapeutisch interval beoogd wordt. Het BCFI is van oordeel dat daarbij wel een bovengrens van 1 mmol/l dient te worden gerespecteerd, lager dan de bovengrens die wordt gesuggereerd door de firma. Bij hogere plasmaconcentraties, zeker vanaf 1 mmol/l, kunnen mogelijk ongewenste effecten optreden zoals elektrocardiografische veranderingen, hartritmestoornissen, ataxie, dysarthrie, convulsies en desoriëntatie [zie Hoofdstuk 10.3.6.1.].
Voor patiënten met beoogde plasmaconcentraties beneden de 1mmol/l kan een overschakeling naar de specialiteit Camcolit® 400mg overwogen worden waarbij in stappen van 200 mg kan opgetitreerd worden. Ook kan men in die gevallen een magistrale bereiding overwegen. Wanneer toch een plasmaconcentratie beoogd wordt boven 1 mmol/l, is bijzondere voorzichtigheid noodzakelijk en zal men de voorkeur geven aan een stabiel preparaat dat in kleine doseringsstapjes kan opgetitreerd worden.
Het BCFI bespreekt kritisch de mogelijke alternatieven.
1. Overschakeling naar een andere specialiteit op basis van lithiumcarbonaat
Een overschakeling naar een andere specialiteit op basis van lithiumcarbonaat dient, zelfs bij een identieke dosering, te gebeuren met de grootste zorg en op geleide van de plasmaconcentratie. Het overschakelen naar Camcolit®aan 400 mg is een eerste logisch alternatief voor patiënten die voorheen behandeld werden met Maniprex®, mits de dosisaanpassing gebeurt met zorgvuldige monitoring van de plasmaconcentratie. De specialiteit Camcolit® is niet terugbetaald en kost 9.44€ voor 100 tabletten (situatie 13/3/18). De tabletten aan 400 mg zijn volgens de SKP deelbaar, maar echter niet op kwantitatieve wijze (dit wil zeggen dat volledige gelijkheid van de helften niet gegarandeerd is). In de praktijk zou dit geen problemen geven behalve misschien wanneer een patiënt getitreerd dient te worden boven het therapeutisch interval van 0.4-1mmol/l. In dat geval zijn mogelijk kleinere doseringsstappen dan 200 mg gewenst zijn om te vermijden dat er toxische effecten zouden optreden door boven de kritische drempel te komen.
Voor dit laatste geval kunnen er eventueel alternatieven uit Europese buurlanden gebruikt aan dezelfde dosering, zoals bv. de Franse specialiteit Teralithe® 100 x 250 mg (deelbaar, kostprijs ongeveer 9€ zonder transportkosten), overwogen worden. Bij import van een dergelijk geneesmiddel dient men echter rekening te houden met de grote meerprijs voor de patiënt ten gevolge van importkosten en het wegvallen van het recht op terugbetaling. De arts dient naast het voorschrift ook een “artsenverklaring” op te maken [zie Folia september 2013], die gedurende 1 jaar geldig blijft.
2. Magistrale bereiding
Omwille van de nauwe therapeutisch-toxische marge van lithium is een overschakeling naar een (terugbetaalbare) magistrale bereiding volgens het BCFI enkel aanvaardbaar wanneer therapeutische concentraties worden beoogd beneden de 1 mmol/l. Een magistrale bereiding is een manueel proces dat onderhevig aan variaties in dosering. Deze onvermijdelijke variaties kunnen problemen geven wanneer deze hogere spiegels worden nagestreefd. Ook de keuze voor een bepaalde hulpstof bij de magistrale bereiding kan leiden tot verschillen in resorptie van het geneesmiddel. Bovendien is bij dergelijke middelen met nauwe therapeutisch-toxische marge de Europese wetgeving bij de aanvraag tot vergunning van in de handel brengen van een generiek ook veel strenger dan voor andere geneesmiddelen inzake de tolerantie voor onzekerheidsmarges van bio-equivalentie ten opzichte van het referentieproduct [zie Folia februari 2010]. Gezien de grondstof lithiumcarbonaat momenteel niet beschikbaar is, is de magistrale bereiding echter geen haalbaar alternatief.
