In Frankrijk is recent commotie ontstaan over de anticonceptiepil, meer specifiek de pil van de derde generatie (ethinylestradiol + als progestageen desogestrel of gestodeen) en de pil op basis van ethinylestradiol + drospirenon, die soms ook geclassificeerd wordt als “pil van de vierde generatie”. De Franse minister van Volksgezondheid heeft beslist deze anticonceptiva niet langer terug te betalen en alle Franse artsen hebben van het Franse geneesmiddelenagentschap ANSM de aanbeveling gekregen om, indien orale anticonceptiva nodig zijn, een anticonceptiepil van de tweede generatie op basis van ethinylestradiol + levonorgestrel voor te schrijven. Deze beroering is niet ontstaan op basis van nieuwe wetenschappelijke gegevens, maar naar aanleiding van een rechtszaak. Aangezien ook in ons land vragen rijzen over deze problematiek, lijkt een samenvatting van de bestaande wetenschappelijke evidentie aangewezen.
- Met alle oestroprogestagene associaties is er een toegenomen risico van veneuze trombo-embolie; dit risico is het meest uitgesproken gedurende de eerste drie maanden van gebruik. Oestroprogestagenen kunnen ook leiden tot een verhoging van de bloeddruk met een geringe toename van het risico van cerebrovasculair accident en myocardinfarct.
- Oestroprogestagene associaties met 50 μg ethinylestradiol (de zogenaamde eerstegeneratie-anticonceptiva) hebben een groter risico van ongewenste effecten (vooral cardiovasculaire ongewenste effecten en veneuze trombo-embolische aandoeningen) dan de oestroprogestagene associaties met lage doses oestrogeen (< 50 μg ethinylestradiol), onafhankelijk van het type progestageen. Oestroprogestagene associaties met lage doses oestrogeen (< 50 µg ethinylestradiol) zijn daarom steeds te verkiezen. Er werd nooit bewezen dat associaties die oestradiol bevatten in plaats van ethinyloestradiol, een lager cardiovasculair en trombo-embolisch risico zouden hebben.
- De oestroprogestagene associaties met lage dosis oestrogeen en als progestageen levonorgestrel, norethisteron of norgestimaat (de tweedegeneratie-anticonceptiva) zijn te verkiezen boven de oestroprogestagene associaties met lage dosis oestrogeen en als progestageen desogestrel of gestodeen (de derdegeneratie-anticonceptiva). Met de derdegeneratie-anticonceptiva is het risico van veneuze trombo-embolie en van cerebrovasculaire accidenten immers tweemaal hoger dan met de tweedegeneratie-anticonceptiva. Deze, in absolute cijfers beperkte, toename van het trombo-embolisch risico is sinds vele jaren bekend. De gesuggereerde voordelen van de derdegeneratie-anticonceptiva op metabole parameters of levenskwaliteit werden klinisch nooit bevestigd.
- Voor oestroprogestagene associaties op basis van cyproteronacetaat (een anti-androgeen gebruikt bij acne) of van drospirenon is het risico van veneuze trombo-embolie vergelijkbaar met dit van desogestrel- en gestodeen-bevattende anticonceptiva.
- De mogelijkheid van een hoger trombo-embolisch risico met oestroprogestagene associaties op basis van nieuwere progestagenen (chloormadinon, diënogest, nomegestrol), staat niet vast.
- Met de transdermale en vaginale oestroprogestagenen lijkt het trombo-embolisch risico even hoog als met de derdegeneratie-anticonceptiva.
De werkgroep Geneesmiddelenbewaking van het Europees Geneesmiddelenagentschap EMA voerde in 2011-12 een literatuuronderzoek uit over het risico van veneuze trombo-embolie bij gebruiksters van orale oestroprogestagene associaties. Volgende absolute risico’s werden berekend, uitgedrukt in aantal veneuze trombo-embolische incidenten per 100.000 vrouwen per jaar:
- 5-10 per 100.000 niet-zwangere vrouwen die geen oestroprogestagene associaties innemen
- 20 per 100.000 gebruiksters van oestroprogestagene associaties op basis van levonorgestrel (tweede generatie-anticonceptiva)
- 40 per 100.000 gebruiksters van oestroprogestagene associaties op basis van desogestrel of gestodeen (derde generatie-anticonceptiva), of op basis van drospirenon
- 60 per 100.000 zwangere vrouwen.
De werkgroep besloot dat de risico-batenverhouding van orale oestroprogestativa, ongeacht hun samenstelling, toch positief is op voorwaarde dat de contra-indicaties en de voorzorgsmaatregelen zoals beschreven in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP), gerespecteerd worden.
Samenvattend blijft het standpunt in het Repertorium en in de Folia onveranderd:
wanneer hormonale anticonceptie gewenst is en er geen contra-indicatie is, is een monofasische oestroprogestagene associatie op basis van een lage dosis ethinylestradiol en een tweedegeneratie-progestageen (levonorgestrel, norethisteron of norgestimaat) bij de meeste vrouwen de eerste keuze. Wanneer de oestroprogestagene associaties gecontra-indiceerd zijn, bv. bij bestaan van risicofactoren of antecedenten van veneuze trombo-embolie, is een laaggedoseerd progestageen in monotherapie langs orale weg (minipil) of als intra-uterien device de beste keuze wanneer hormonale anticonceptie gewenst is.
Orale oestroprogestagenen voor anticonceptie: beschikbare specialiteiten (situatie op 15 januari 2013).
|
Eerste generatie |
Monofasisch: Microgynon 50 |
|
Tweede generatie |
Levonorgestrel-bevattend
|
|
Norethisteron-bevattend:
|
|
|
Norgestimaat-bevattend: monofasisch: Cilest |
|
|
Derde generatie |
Desogestrel-bevattend
|
|
Gestodeen-bevattend
|
|
|
Andere |
Drospirenon-bevattend (zgn. vierde generatie): monofasisch: Annabelle, Annais, Armunia 20, Armunia 30, Drospibel, Rhonya 20, Rhonya 30, Yasmin, Yasminelle, Yaz |
|
Chlormadinon-bevattend: monofasisch: Helen |
|
|
Nomegestrol-bevattend: monofasisch: Zoely |
|
|
Diënogest-bevattend: sequentieel: Qlaira |
|
|
Cyproteron-bevattend: monofasisch: Claudia, Daphne, Diane, Elisamylan, Gratiella |
