Twee “tetravalente” influenzavaccins worden aangekondigd voor het influenzaseizoen 2015-2016: één geïnactiveerd (inspuitbaar) vaccin (Alpharix Tetra®) en één levend (intranasaal) vaccin (Fluenz Tetra®)

Zie ook bericht van 18/06/15 i.v.m. enkele praktische gegevens over de influenzavaccins.

De huidige in België beschikbare influenzavaccins zijn geïnactiveerde, inspuitbare vaccins. Ze zijn trivalent: ze bevatten twee influenza A-viruscomponenten en één influenza B-viruscomponent (“trivalent”) afkomstig van gedode (“geïnactiveerde”) influenzavirussen. Voor het influenzaseizoen 2015 – 2016 worden, naast de “trivalente” vaccins, ook twee “tetravalente” influenzavaccins aangekondigd. Deze bevatten, vergeleken met de trivalente vaccins, een bijkomende influenza B-viruscomponent. Het gaat om volgende specialiteiten.

–        Alpharix Tetra®: een geïnactiveerd vaccin voor intramusculaire toediening, vergund voor toediening bij volwassenen en kinderen vanaf 3 jaar (publieksprijs: 12,60 euro).

–        Fluenz Tetra®: een vaccin op basis van levende, verzwakte influenzavirussen voor intranasale toediening, en vergund voor toediening bij kinderen en adolescenten van 2 tot en met 17 jaar (publieksprijs: 35,64 euro). Er wordt verwacht dat dit levend vaccin slechts in beperkte mate ter beschikking zal worden gesteld (ongeveer 7.000 doses), vooral via pediaters, voor toediening aan kinderen uit risicogroepen.

De Hoge Gezondheidsraad heeft op dit ogenblik (21/05/15) nog geen advies uitgebracht over het gebruik van deze tetravalente influenzavaccins, en we hebben evenmin informatie over de terugbetaling van deze vaccins. Het BCFI wenst toch reeds informatie te geven over de eventuele meerwaarde van deze tetravalente influenzavaccins ten opzichte van trivalente vaccins, maar ook over de eventuele meerwaarde van levende (intranasale) influenzavaccins ten opzichte van geïnactiveerde (inspuitbare) vaccins.

1.     Tetravalente versus trivalente vaccins[1]

De tetravalente vaccins bevatten ten opzichte van de trivalente vaccins een tweede influenza B-viruscomponent. Voor het seizoen 2015 – 2016 wordt volgende samenstelling van de tri- en tetravalente vaccins aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie.

·        A/California/7/2009 (H1N1) of een verwante stam;

·        A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) of een verwante stam;

·        B/Pukhet/3073/2013 of een verwante stam (de zogenaamde “B-Yamagata-lijn”).

·        Voor de tetravalente vaccins: daarenboven B/Brisbane/60/2008 of een verwante stam (de zogenaamde “B-Victoria-lijn”).

Waarom een tweede influenza B-viruscomponent?

De laatste 25 jaar behoren de belangrijkste circulerende influenza B-virussen tot de “B-Victoria-lijn” of de “B-Yamagata-lijn”. Deze twee influenza B-viruslijnen verschillen qua antigene eigenschappen, en kruisprotectie tussen de twee viruslijnen is beperkt. In de laatste influenzaseizoenen circuleerden beide influenza B-virussen vaak simultaan. Welke influenza B-virussen het meest frequent zullen circuleren in een bepaald seizoen, is moeilijk te voorspellen.

Wat is de evidentie dat tetravalente vaccins voordelen bieden ten opzichte van trivalente vaccins?

Uit direct vergelijkend onderzoek tussen trivalente en tetravalente vaccins blijkt dat de immuunrespons op de gemeenschappelijke influenza A- en B-viruscomponenten vergelijkbaar is; daarenboven lokken tetravalente vaccins een hogere immuunrespons uit op de influenza B-viruscomponent die wel in het tetravalente vaccin maar niet in het trivalente vaccin aanwezig is. Er zijn wel geen vergelijkende studies met morbiditeit of mortaliteit als eindpunt. Het veiligheidsprofiel van de tetravalente vaccins en de trivalente vaccins lijkt vergelijkbaar.

Het potentiële voordeel van een tetravalent vaccin hangt ook af van de aard en de virulentie van de circulerende influenzavirussen in een bepaald seizoen. Influenza B-virussen circuleren in de meeste seizoenen duidelijk minder frequent dan influenza A-virussen. De laatste vier influenzaseizoenen varieerde in België het percentage influenza B-virussen tussen de 1,5 en 50% van de influenza-positieve stalen[2]. De influenza B-virussen behoorden vooral, maar niet uitsluitend, tot de B-Yamagata-lijn, aanwezig in het trivalent vaccin[3].

Influenza B-virussen blijken bij volwassenen daarenboven minder ernstige influenza en minder omvangrijke epidemieën te veroorzaken dan influenza A-virussen. Bij kinderen lijkt de ziektelast door influenza B-virussen daarentegen groter, waardoor het potentiële voordeel van een tetravalent vaccin bij kinderen die omwille van een verhoog risico moeten worden gevaccineerd, mogelijk groter is.

Besluit Tetravalente vaccins beperken de kans op “mismatch” tussen de influenza B-viruscomponent in het vaccin en de circulerende influenza B-virussen. Dit kan theoretisch voordelen bieden, maar in de Belgische situatie bestaan weinig argumenten om een duidelijke voorkeur te geven aan een tetravalent vaccin, zeker bij volwassenen.

 

2.     Levende (nasale) vaccins versus geïnactiveerde (inspuitbare) vaccins[4]

In België wordt vaccinatie tegen influenza bij kinderen en adolescenten niet systematisch aanbevolen, maar enkel wanneer ze behoren tot volgende risicogroepen: (1) bij onderliggende chronische aandoening (ook indien gestabiliseerd) van longen, hart, lever, nieren, en bij metabole aandoeningen of immuniteitsstoornissen (natuurlijk of geïnduceerd) of (2) onder langdurige behandeling met acetylsalicylzuur.

Wat is de evidentie dat het levend (nasaal) vaccin bij deze risicogroepen voordelen biedt ten opzichte van geïnactiveerde (inspuitbare) vaccins?

– Er zijn met Fluenz Tetra® geen studies met klinische eindpunten. Voor gegevens over klinische doeltreffendheid zijn we aangewezen op studies uitgevoerd met Fluenz®, een levend trivalent vaccin dat- behalve het feit dat het slechts één influenza B-viruscomponent bevat – identiek is aan Fluenz Tetra®.

– De incidentie van “symptomatische influenza, bevestigd door cultuur” was lager met Fluenz® dan met een geïnactiveerd vaccin (3 à 5% resp. 6 à 10%; 3 studies bij kinderen en adolescenten). De studies konden geen verschil tonen in termen van hospitalisatie, nood voor antibiotica of astma-exacerbaties. In de studies was het aantal kinderen met onderliggende chronische aandoeningen beperkt; één studie betrof kinderen met mild tot matig ernstig astma.

Heeft het levend vaccin bijkomende contra-indicaties, ongewenste effecten en bijzondere voorzorgen?

Alle influenzavaccins zijn gecontra-indiceerd bij personen met allergie aan kippeneieren of kippenei-eiwitten [zie ook Folia april 2013]. Daarenboven is het levend  influenzavaccin gecontra-indiceerd in volgende situaties.

–        Immunodepressie als gevolg van een aandoening (o.a. symptomatische HIV-infectie, leukemie, lymfoom) of een immuunsuppressieve behandeling (bv. door hoge doses systemische corticosteroïden, TNF-remmers, methotrexaat, antitumorale middelen) [i.v.m. vaccinatie van patiënten met immunodepressie, zie Folia mei 2010en april 2013].

–        Behandeling met acetylsalicylzuur (gezien de theoretische mogelijkheid van  optreden van Reye syndroom door gebruik van acetylsalicylzuur bij infectie met het influenzavirus).

Gebruik van het levend vaccin bij kinderen en adolescenten met ernstig astma of wheezing wordt afgeraden, nochtans een belangrijke doelgroep voor griepvaccinatie.

Ongewenste effecten van het levend vaccin zijn vooral nasale congestie, rinorroe, verminderde eetlust, zwaktegevoel, hoofdpijn, spierpijn en koorts (in de studies met Fluenz® frequenter dan met een geïnactiveerd vaccin). Er is met het levend vaccin een theoretisch risico van overdracht van het vaccinvirus; daarom wordt aanbevolen om na vaccinatie met Fluenz Tetra® gedurende 1 à 2 weken nauw contact met personen met ernstige immunodepressie te vermijden; er zijn voor zover bekend nog geen gevallen van overdracht met klinische influenza gerapporteerd.  

Besluit Met levende influenzavaccins worden minder influenzagevallen gezien dan met geïnactiveerde vaccins, maar er is op dit ogenblik geen bewijs dat de levende vaccins ook het risico van ernstige influenzacomplicaties meer verminderen. Er is nood aan vergelijkende studies met klinische eindpunten specifiek bij de doelgroep voor de vaccinatie, namelijk kinderen en adolescenten met risico van ernstige influenzacomplicaties. Juist bij een aantal van deze kinderen (bv. deze met immunodepressie of met ernstig astma) is het levend vaccin gecontra-indiceerd. De gebruiksvriendelijkheid van de nasale toediening wijzigt niets aan het feit dat het levend vaccin slechts een beperkte plaats heeft bij de hoogrisicokinderen.