Recent zijn dabigatran (Pradaxa®) en rivaroxaban (Xarelto®), die reeds gebruikt werden ter preventie van diepe veneuze trombose bij majeure othopedische chirurgie, ook aanvaard voor preventie van trombo-embolische verwikkelingen bij voorkamerfibrillatie [zie ook Folia oktober 2011 en december 2011; voor rivaroxaban werd de nieuwe indicatie in december 2011 goedgekeurd].  Deze middelen hebben, ten opzichte van de vitamine K-antagonisten (bv. warfarine, Marevan®), het voordeel geen controle van de INR en geen dosisaanpassing te vereisen. Ze worden momenteel niet terugbetaald voor voorkamerfibrillatie (situatie op 01/01/12).

 

Een tandarts ziet een patiënt die behandeld wordt met rivaroxaban en stelt ons de vraag of dit moet gestopt worden ter gelegenheid van een tandheelkundige ingreep, en wat kan gedaan worden bij een bloeding. Ook voor andere ingrepen stelt zich deze vraag.

 

De eerste vraag van de tandarts luidt of rivaroxaban moet gestopt worden ter gelegenheid van een tandheelkundige ingreep, en dezelfde vraag stelt zich voor dabigatran. De houding is daarbij dezelfde als voor de vitamine K-antagonisten [zie ook Folia juni 2011], behalve dat er geen controle is vereist van de INR en dat, indien men beslist rivaroxaban of dabigatran te stoppen, dit moet gebeuren 24 uur voor de ingreep (of langer bij uitgesproken nierinsufficiëntie).

•  Wat i.v.m. het bloedingsrisico bij de ingreep ?

– Bij mineure ingrepen met laag bloedingsrisico (bv. tandheelkunde of ingreep t.h.v. de huid, cataractheelkunde, endoscopie) mag de behandeling in principe worden voortgezet.

– Bij majeure ingrepen met hoog bloedingsrisico is het nodig de inname tijdelijk te stoppen (24 uur vóór de ingreep, of langer bij uitgesproken nierinsufficiëntie).

•  Wat i.v.m. het risico op trombo-embolie bij stoppen van het anticoagulans ?

– Bij hoog risico van trombo-embolie wordt tijdelijk een heparine met laag moleculair gewicht gegeven (dit is bij mechanische mitralis-, tricuspidalis- of
 longklepprothese; mechanische aortaklepprothese + voorkamerfibrillatie; mitralisvalvulopathie + voorkamerfibrillatie; antecedenten van hartembolie of systemische embolie; recente (< 3 maanden) diepe veneuze trombose; perifere bypass-chirurgie met antecedenten van trombose, trombofilie ten gevolge van o.a. factor V Leiden-mutatie).

– Bij patiënten met een laag risico van trombo-embolie is meestal geen tijdelijke heparinetherapie vereist.

 

De tweede vraag van de tandarts gaat over wat te doen bij bloeding. Er bestaat t.o.v. deze nieuwere producten geen antidoot: noch vitamine K (dat gebruikt wordt als antidoot bij problemen met een vitamine K-antagonist), noch de heparine-antidoot protamine, hebben hier een effect. Bij een tandheelkundige ingreep, maar ook bij andere ingrepen, zijn vooral de lokale maatregelen ter preventie en ter behandeling van bloeding van groot belang. Bij niet te verhelpen ernstige bloeding kunnen vers plasma of concentraten van stollingsfactoren nodig zijn.

 

In een van de volgende nummers van de Folia zal uitgebreid ingegaan worden op de eigenschappen van deze middelen, hun ongewenste effecten (o.a. bloeding), de interacties met de CYP-iso-enzymen en met het P-glycoproteïne.